Приложение 5. Сведения о случаях непрофильной госпитализации пациентов с ОКС и ОНМК

Приложение 5
к распоряжению
ТФОМС
от 16 мая 2016 г. N 56-р

                               Сведения

      о случаях непрофильной госпитализации пациентов с ОКС и ОНМК

Наименование СМО ________________________________________________________

Код МО

Наименование МО

Диагноз (ОКС, ОНМК)

Код услуги (КСГ)

Стоимость оказанной медицинской помощи, предъявленная к оплате, руб.

Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Фамилия пациента

Имя пациента

Отчество пациента

Дата рождения пациента

N истории болезни

период лечения

Этап экспертизы

N акта экспертизы

Дата акта экспертизы

Сумма удержания, руб.

Подробное экспертное заключение

Дата

Подпись