Приложение 4. Форма удостоверения члена территориальной избирательной комиссии с правом совещательного голоса, назначенного избирательным объединением

Приложение 4
к постановлению
Избирательной комиссии
Свердловской области
от 16 июня 2016 г. N 12/114

                               Форма

         удостоверения члена территориальной избирательной

        комиссии с правом совещательного голоса, назначенного

                      избирательным объединением

       /------------------------------------------------------\

       |                  Выборы депутатов                    |

       |   Законодательного Собрания Свердловской области     |

       |               18 сентября 2016 года                  |

       |                                                      |

       |                 УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___                  |

       |                                                      |

       |   ______________________________________________     |

       |                    (фамилия)                         |

       |   ______________________________________________     |

       |                 (имя, отчество)                      |

       |                                                      |

       |член ________________________________________________ |

       |    территориальной избирательной комиссии с правом   |

       |   совещательного голоса, назначенный избирательным   |

       |                    объединением                      |

       |_____________________________________________________ |

       |      (наименование избирательного объединения)       |

       |                                                      |

       |Председатель территориальной     М.П.                 |

       |избирательной комиссии                                |

       |                       __________ ___________________ |

       |                        (подпись) (инициалы, фамилия) |

       |                                                      |

       |Действительно до "__" ______ 2016 г.   ______________ |

       |(при предъявлении паспорта или          (дата выдачи) |

       |  заменяющего его документа)                          |

       \------------------------------------------------------/

              Примечание: размер бланка 8 х 12 см.