Приложение N 2. Алгоритм формирования данных мониторинга

Приложение N 2
к приказу
ТФОМС
от 20 июня 2016 г. N 264

Алгоритм
формирования данных мониторинга

I. Общие положения

1. Выходная форма имеет два режима просмотра: "Объемы" и "Объемы и деньги" с возможностью регулирования параметров вывода граф.

2. При вычислении всех показателей учитывается слияние, закрытие и открытие новых МО и СМО (актуальность на конец заданного пользователем периода).

3. При формировании отчета необходимо обеспечить возможность выбора МО, в том числе в разрезе филиалов или управленческих округов, плательщика (СМО, ТФОМС), а также множественного выбора МО.

4. При вычислении фактических показателей не учитываются объемы медицинской помощи, оказанные гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, в МО Свердловской области.

5. При вычислении фактических показателей по объемам медицинской помощи учитываются все услуги, имеющие "Признак учета по контролю ТП" равный "1" (SIGNTP=1 в соответствии со "Справочником услуг").

6. При вычислении фактических показателей по суммам финансирования медицинской помощи учитываются все услуги, независимо от признака учета по контролю ТП.

7. Гр. "Подчинение г. Екатеринбург", "Ведомственная принадлежность" заполняются на основании А61 "Паспорт МО" - в соответствии с показателем "Особые признаки" (5 - "Ведомственная принадлежность", 13.4 - "МО, подчиненные УЗ Администрации г. Екатеринбурга").

8. В графах "План" указываются объемы медицинской помощи и суммы финансирования, установленные последним решением Комиссии на заданный отчетный период. Ежемесячным планом считается 1/3 объема, установленного решением Комиссии для МО на квартал (округление проводится за счет последнего месяца квартала).

9. В графах "Факт, предъявлено МО" указываются фактические объемы медицинской помощи с учетом результатов МЭК (за исключением кода дефекта 5.3.2); в графах "Факт, принято к оплате" - с учетом всех результатов МЭК (включая отклоненные на МЭК с кодом дефекта 5.3.2).

10. Арифметический расчет некоторых показателей: гр. "Исп. %" = гр. "Факт, принято к оплате" / "План".

II. Амбулаторно-поликлиническая помощь

11. При вычислении фактических показателей по объемам медицинской помощи учитываются только посещения и услуги с "Признаком учета по контролю ТП" равным "1" (далее по тексту для АПП - "посещения"). Иные услуги в рамках случая (услуги с "Признаком учета по контролю ТП" равным "О") учитываются только при вычислении фактических показателей по суммам финансирования в соответствии с предварительным распределением посещений.

12. Все посещения и иные услуги в составе случая, предъявленные в рамках соответствующих стандартов и относящиеся к диспансеризации, профилактическим осмотрам, нахождению в центрах здоровья, учитываются в посещениях с профилактической и иными целями.

13. Если случай не включает в себя посещения, то фактические показатели по суммам финансирования иных услуг случая учитываются в суммах финансирования посещений с профилактической и иными целями, в т.ч. в суммах финансирования разовых посещений в связи с заболеванием.

14. Распределение посещений осуществляется соответственно признаку "Цель посещения" (CAUSEAPP в соответствии со "Справочником услуг"): 1 - "разовые в связи с заболеванием" - в разовые посещения в составе профилактических и иных посещений или в посещения в рамках обращения, 2 - "профилактика" - в профилактические и иные посещения, 3 - "неотложная помощь" - в посещения в неотложной форме.

15. Если случай включает в себя посещения, имеющие признак CAUSEAPP=3:

15.1. последние выделяются из случая и подлежат отдельному учету в посещениях в неотложной форме;

15.2. если все посещения случая неотложные, то показатели по суммам финансирования иных услуг случая учитываются в суммах финансирования посещений в неотложной форме;

15.3. если посещение (после выделения неотложных посещений) одно, то оно (а также фактические показатели по суммам финансирования иных услуг случая) учитывается в посещениях с профилактической и иными целями, а также в разовых посещениях в связи с заболеванием;

15.4. в остальных случаях после выделения неотложных посещений при условии наличия двух и более посещений все посещения и суммы финансирования иных услуг случая учитываются в посещениях в рамках обращения.

16. Если случай не включает в себя посещения в неотложной форме, то распределение посещений осуществляется в соответствии с алгоритмом, действующим после выделения неотложных посещений.

17. В гр. "Количество обращений" указывается количество случаев амбулаторной помощи, посещения которых сформировали гр. "Посещения в рамках обращения; Факт, принято к оплате".

18. Отдельно учитываются услуги, оказанные в АПП:

Раздел услуг	Код	Наименование
301	А07.30.016.001	Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
361	А09.30.003	Пренатальная диагностика с использованием метода генетического исследования ворсин хориона
361	All.30.016	Пренатальная диагностика с использованием метода кордоцентеза
361	В03.032.001	Неонатальный скрининг

18.1. план в услугах 301 раздела указывается в гр. "Услуги; План" и не указывается в итоговых графах для АПП (гр. "Посещения, всего; План");

18.2. плановые показатели по суммам финансирования этих услуг 301 раздела указываются в гр. "Сумма финансирования услуг; План" для этих услуг и в итоговой графе для АПП ("Сумма финансирования, всего; План");

18.3. в гр. "Услуги; Факт, предъявлено МО; Факт, принято к оплате" учитываются фактические их объемы (без последующего деления по видам посещений);

18.4. в гр. "Сумма финансирования услуг; Факт, принято к оплате" учитываются фактические суммы финансирования данных услуг, при этом они также учитываются в итоговых графах для АПП (гр. "Сумма финансирования, всего; Факт, принято к оплате");

18.5. услуги раздела 361 учитываются в гр. "Амбулаторно-поликлиническая помощь в рамках сверхбазовой программы ОМС" по плановым и фактическим показателям количества услуг и сумм финансирования (строки с данными в разрезе СМО не заполняются) и с итоговыми графами АПП в рамках базовой программы ОМС не суммируются.

19. Арифметический расчет некоторых показателей:

гр. "Среднее количество посещений в обращении" = гр. "Посещения в рамках обращения; Факт, принято к оплате" / гр. "Количество обращений".

III. Стационар

20. Случай лечения в стационаре учитывается как одна госпитализация, количество койко-дней равно "дата окончания случая - дата начала случая", за исключением равенства дат (количество койко-дней равно "1").

21. Сумма финансирования госпитализации включает в себя все тарифицированные услуги всех разделов, входящие в состав случая.

22. В графах "В т.ч. ВМП" учитываются только услуги из раздела 106 (ВМП) и суммы финансирования данных услуг. Если в случае более одной услуги ВМП, то по каждой из них расчеты (по объемам и суммам) ведутся отдельно. Количество койко-дней равно длительности ВМП.

IV. Дневной стационар

23. Количество пациенто-дней равно "(дата окончания случая - дата начала случая) + 1 день", за исключением случаев с оказанием услуг методами заместительной почечной терапии (включающих услуги из раздела 206 и КСГ 40.1 "Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (с дополнительной услугой диализа)").

24. Для случаев с оказанием услуг методами заместительной почечной терапии (графы "В т.ч. методы заместительной почечной терапии"), начиная с отчетного периода "январь 2016 г.":

24.1. количество случаев с применением методов заместительной почечной терапии равно количеству случаев с КСГ 40.1 "Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (с дополнительной услугой диализа)";

24.2. количество пациенто-дней (сеансов) равно фактическому количеству услуг раздела 206 (сумме по полю KOL_USL).

24.3. учитываемые услуги 206 раздела:

Код	Наименование
А18.05.002	Гемодиализ
А18.05.002.002	Гемодиализ интермитирующий
А18.05.002.001	Гемодиализ интермитирующий высокопоточный
А18.05.011	Гемодиафильтрация
А18.30.001	Перитонеальный диализ
А18.30.001.002	Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий

V. Скорая медицинская помощь

25. В рамках базовой программы ОМС в гр. "Вызовы; Факт, принято к оплате" учитываются все услуги из раздела 400 (с SIGNTP=1), в рамках сверхбазовой программы ОМС - все услуги из раздела 460 (с SIGNTP=1).

26. Суммы финансирования иных услуг случая (401 раздел, с SIGNTP=0) учитываются в графах "Факт, принято к оплате" и "Оплата по тарифу".

27. Сумма финансирования СМП в рамках базовой программы ОМС в гр. "Факт, принято к оплате" указывается с учетом подушевого финансирования (гр. "Факт, принято к оплате" = гр. "Подушевое финансирование" + гр. "Оплата по тарифу").

28. Сумма финансирования СМП в рамках сверхбазовой программы ОМС в гр. "Факт, принято к оплате" указывается в соответствии с распределением суммы трансферта по медицинским организациям согласно приказу ТФОМС Свердловской области "О мероприятиях по реализации Соглашения о предоставлении межбюджетных трансфертов из областного бюджета бюджету ТФОМС Свердловской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС" (строки с данными в разрезе СМО не заполняются).

VI. Межтерриториальные расчеты (строка "ТФОМС")

29. Учитываются объемы помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории Свердловской области, в МО других субъектов РФ (по счетам, представленным к оплате ТФОМС других субъектов РФ по месту оказания медицинской помощи в ТФОМС Свердловской области за заданный период):

гр. "Посещения, всего; Факт, предъявлено МО" - без учета экспертизы ТФОМС СО, но с учетом МЭК других территорий;

гр. "Количество случаев, всего" и "Факт, принято к оплате" по объемам медицинской помощи и суммам финансирования - с учетом результатов МЭК ТФОМС Свердловской области;

гр. "В т.ч. с профилактической и иными целями" - стоимость и количество услуг, имеющих код способа оплаты 11 - "Дополнительная диспансеризация" или 12 - "Комплексная услуга центра здоровья";

гр. "В т.ч. посещения в рамках обращения" - обращения в связи с заболеванием - стоимость и количество услуг в случае, не вошедших в посещения с профилактической и иными целями, а также в посещения в неотложной форме;

гр. "Посещения в рамках обращения; Факт, принято к оплате" -количество услуг с учетом результатов МЭК ТФОМС Свердловской области;

гр. "Количество обращений" - количество случаев с учетом результатов МЭК ТФОМС Свердловской области;

гр. "в т.ч. посещения в неотложной форме" - количество и стоимость услуг в случае, имеющем признак формы оказания медицинской помощи 1 - "экстренная" или 2 - "неотложная";

гр. "Услуги ВМП" - в соответствии с указанным в реестре методом и видом ВМП;

Количество койко-дней равно "дата окончания случая - дата начала случая", за исключением равенства дат (количество койко-дней равно "1");

Количество пациенто-дней равно "(дата окончания случая - дата начала случая) + 1 день".