Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений из информационной системы

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений
из информационной системы обеспечения
градостроительной деятельности"

                          Директору МКУ "Геоинформационная система"

                          от ____________________________________________

                               (Ф.И.О. физического лица либо название ЮЛ)

                          проживающего (ей) по адресу: __________________

                          _______________________________________________

                             (почтовый адрес, для ЮЛ - место нахождения,

                                            ОГРН, ИНН)

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                             либо реквизиты доверенности представителя

                          контактный телефон: ___________________________

                          электронная почта: ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать   сведения  из  информационной  системы   обеспечения

градостроительной  деятельности  (ИСОГД) на территорию,  расположенную по

адресу:

_________________________________________________________________________

Запрашиваемые сведения
1. Градостроительные регламенты. 2. Границы земельных участков. _______________________________________________ 3. Топографический план М 1:500. 4. Иные ___________________________________________________________________
Форма предоставления сведений	Электронная/бумажная, текст/графика
Способ получения сведений (подчеркнуть нужное)	на личном приеме / почтовым отправлением/ по электронной почте
Способ получения квитанции (подчеркнуть нужное)	предоставить лично/выслать на адрес электронной почты

     Заполняется сотрудником МКУ "ГИС"

N заявки (входящий)/ Дата регистрации
Раздел ИСОГД	Тариф, руб.	Кол-во свед.	Тариф, руб.	Кол-во копий	Раздел ИСОГД	Тариф, руб.		Кол-во свед.	Тариф, руб.	Кол-во копий
Раздел III	1000		100		Раздел III	1000			100
Раздел IV	1000		100		Раздел IV	1000			100
Раздел V	1000		100		Раздел V	1000			100
Итого стоимость сведений
Дата заявления		Дата / N счета					Дата оплаты

Сведения получены _____________ _________________ _______________________

                      (дата)        (подпись)            (ФИО)

     Обязуюсь  использовать полученные сведения только по назначению и не

передавать (в том числе в виде копии) иным лицам и учреждениям.

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ.

_______________ ___________________ _____________________________________

     дата              подпись                фамилия и.о.