Приложение 4. Форма отчета по результатам экспертизы

Приложение 4
к Распоряжению
ТФОМС
Свердловской области
от 27 июня 2016 г. N 76-р

                               Форма отчета

                       по результатам экспертизы

Наименование и код СМО ____________________

код МО	Наименование МО	Предъявлено		Проэкспертировано		Результаты экспертизы
		Кол-во случаев	Сумма оплаты (руб)	Кол-во случаев	Сумма оплаты (руб)	Кол-во случаев с дефектами		в т.ч.с кодом 1*		в т.ч.с кодом 2*		в т.ч.с прочими дефектами		Сумма финансовых санкций, всего (руб)		в т.ч.с кодом 1*		в т.ч.с кодом 2*		в т.ч.с прочими дефектами
						абс.	% от гр. 5	абс.	% от гр. 7	абс.	% от гр.7	абс.	% от гр. 7	абс.	% от гр. 6	абс.	% от гр. 15	абс.	% от гр. 15	абс.	% от гр. 15
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Дата

Подпись

     * код 1 - код дефекта, чаще встречающийся при экспертизе

     * код 2 - код дефекта, чаще встречающийся при экспертизе