Приложение

Приложение
к приказу
от 27 июня 2016 г. N 337

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления территориальными
отраслевыми исполнительными
органами государственной власти
Свердловской области - управлениями
социальной политики Министерства
социальной политики Свердловской
области государственной услуги
"Назначение инвалидам (в том числе
детям-инвалидам), имеющим
транспортные средства в соответствии с
медицинскими показаниями, или их
законным представителям компенсации
уплаченной ими страховой премии по
договору обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Место жительства ________________________________________________________

                   (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

 улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в

_________________________________________________________________________

      паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

                    жительства, месту пребывания)

Выписка из паспорта

Серия, N паспорта		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения,  указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему

личность

"___" ____________ 20___ г.                    __________________________

                                                  (подпись специалиста)

Прошу назначить компенсацию уплаченной страховой премии _________________

Выплату прошу производить через (по выбору):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

                                          (указать N почтового отделения)

- кредитную организацию _________________________________________________

                         (указать наименование организации и номер счета)

_________________________________________________________________________

- субъект,  осуществляющий  деятельность  по  доставке пенсий, социальных

пособий, социальных выплат

_________________________________________________________________________

                    (указать наименование субъекта)

     Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.            _________________________________

                                              (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

Я _______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение

                         государственной услуги)

даю согласие:

1. на обработку моих персональных данных в составе:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);

- адрес проживания;

- номер телефона;

- сведения о семейном положении;

-  реквизиты  документа,  дающего  право на предоставление мер социальной

поддержки;

- социальное положение;

- сведения о доходах;

- информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);

- реквизиты банковского счета (сберегательной книжки).

2. на использование персональных данных в целях:

-  оказания  мер  социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями

действующего законодательства,

-  осуществления  и  выполнения  возложенных законодательством Российской

Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей.

3.   на   обработку   персональных   данных   с   использованием  средств

автоматизации  и  осуществление  действий  в  отношении моих персональных

данных,  которые  необходимы  для  достижения указанных в пункте 2 целей,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   использование,  передачу  (предоставление),

обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.

     Обработка  персональных данных может быть поручена в рамках приказов

Министерства  социальной  политики  Свердловской области государственному

казенному        учреждению        Свердловской     области    "Областной

информационно-расчетный центр".

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента  подписания  в  течение  срока, необходимого для достижения целей

обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.

     Согласие  дано  мной  добровольно  и  может  быть  досрочно отозвано

письменным  запросом,  направленным  в  адрес  Оператора заказным письмом

либо личным вручением представителю Оператора.

"___" _____________ 20__ г.                      ________________________

                                                    (подпись заявителя)