Приложение

Приложение
к приказу
от 5 июля 2016 г. N 379

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления территориальными
отраслевыми исполнительными органами
государственной власти Свердловской
области - управлениями социальной
политики Министерства социальной политики
Свердловской области государственной
услуги "Назначение компенсации
расходов, возникших в связи с приобретением
проездного билета, другого проездного
документа на льготных условиях для
проезда на городском пассажирском
транспорте и на автомобильном транспорте
общего пользования пригородных маршрутов"

Начальнику Управления социальной политики по ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Место жительства ________________________________________________________

                   (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

 улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в

_________________________________________________________________________

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,

   месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                         удостоверяющий личность)

Выписка из паспорта

Серия, N паспорта		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения,  указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему

личность

"___" ___________ 20___ г.                       ________________________

                                                   (подпись специалиста)

     Прошу назначить компенсацию расходов на проезд _____________________

Выплату прошу производить через (по выбору):

- организацию почтовой связи ____________________________________________

                                   (указать N почтового отделения)

- кредитную организацию _________________________________________________

                         (указать наименование организации и номер счета)

- субъект,  осуществляющий  деятельность  по  доставке пенсий, социальных

пособий, социальных выплат

_________________________________________________________________________

                       (указать наименование субъекта)

     Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

Я _______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение

                           государственной услуги)

даю согласие:

1. на обработку моих персональных данных в составе:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);

- адрес проживания;

- номер телеф