Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
земель или земельных участков
без предоставления земельных участков
и установления сервитута"

                               Главе городского округа Краснотурьинск

                               А.Ю. Устинову

                               от _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                               __________________________________________

                                   или наименование юридического лица,

                               __________________________________________

                                     адрес места жительства заявителя

                               __________________________________________

                                         или местонахождение

                               __________________________________________

                                          юридического лица,

                               __________________________________________

                                  реквизиты документа, удостоверяющего

                               __________________________________________

                                         личность заявителя,

                               __________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                               __________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя,

                               __________________________________________

                                 сведения о государственной регистрации

                               __________________________________________

                               юридического лица в ЕГРЮЛ, почтовый адрес,

                               __________________________________________

                                адрес электронной почты, номер телефона)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

________________________________________________________________, имеющего

(указать: земель, земельного участка или части земельного участка)

кадастровый номер ______________________________________________________,

                     (в случае использования всего земельного участка

                                    или его части)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать координаты характерных точек границ территории, если

________________________________________________________________________,

   предполагается использование земель или части земельного участка)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на срок _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение: 1. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                      (наименование документа)

            2. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                      (наименование документа)

            3. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                      (наименование документа)

            4. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                      (наименование документа)

     Прошу  информировать  о  ходе  предоставления  муниципальной  услуги

(отметьте выбранный вариант):

     /-\

     \-/ по телефону: ___________________________________________________

                                      (указать телефон)

     /-\

     \-/ по электронной почте: __________________________________________

                                          (указать e-mail)

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги (отметьте выбранный

вариант):

     /-\

     \-/ получу лично

     /-\

     \-/ прошу направить по почте ______________________________________.

                                         (указать почтовый адрес)

     Мне    разъяснено,   что  в  соответствии  с  Федеральным законом от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных    услуг"    документы,    указанные   в  п. 2.6.5 - 2.6.10

Административного  регламента,  необязательны  для  представления и могут

быть    получены    управлением   по  архитектуре,  градостроительству  и

землепользованию    Администрации    городского    округа  Краснотурьинск

самостоятельно.  Вышеуказанные  документы приобщаются мною по собственной

инициативе.

___________________________ _____________ _______________________________

  (наименование должности     (подпись)         (инициалы, фамилия)

 руководителя организации)

___________________________

             (дата)

--------------------------------

     * Указывается в случае подачи заявления от имени юридического лица.