Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 11 июля 2016 г. N 1111-п "Об организации лекарственного обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, проживающих на территории Свердловской области" (документ утратил силу)
- Приложение N 4. Единый бланк консультации областного специалиста (для лекарственной терапии по программе 7ВЗН)
Приложение N 4. Единый бланк консультации областного специалиста (для лекарственной терапии по программе 7ВЗН)
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11 июля 2016 г. N 1111-п
Наименование медицинской организации
штамп
Единый бланк
консультации областного специалиста
(для лекарственной терапии по программе 7ВЗН)
ФИО консультанта: _______________________________________________________
ФИО пациента: ___________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
Адрес пациента: _________________________________________________________
Снилс: N страхового полиса _______________ и наименование СМО ___________
_________________________________________________________________________
Диагноз и МКБ-10:
Основной: _______________________________________________________________
Сопутствующий: __________________________________________________________
Обоснование назначения рекомендуемой схемы лечения:
_________________________________________________________________________
|
N п/п |
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата, форма лекарственного препарата, дозировка |
Ед. изм. |
Схема лечения дозы, кратность приема в день |
Потребность на месяц (уп.) |
Потребность на квартал (уп.) |
|
1 |
*каждая дозировка заносится в отдельную строку |
уп. |
|
|
|
|
2 |
|
фл. |
|
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
|
О включении в Федеральный регистр:
(заполняется только при установлении впервые диагноза или смене диагноза
по МКБ-10)
1) Пациент включен в Федеральный регистр (направление о включении
направлено в Министерство здравоохранения Свердловской области) - "Да" от
какого числа, месяца, года, N направления
2) Пациент направлен по месту жительства для оформления направления на
включении в Федеральный регистр (направление на включение должно быть
оформлено при обращении пациента в медицинскую организацию)
Дата следующего консультативного осмотра: _______________________________
Дата настоящей консультации: ____________________________________________
Подпись консультанта: ___________________________________________________