Приложение 4. Заявление о прекращении предоставления информации о текущей успеваемости ребенка в форме электронного дневника, электронного журнала

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение
электронного дневника и
электронного журнала успеваемости"

                                Заявление

               о прекращении предоставления информации о текущей

               успеваемости ребенка в форме электронного дневника,

                         электронного журнала

                                   Директору ____________________________

                                                   (наименование ОУ)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О. директора)

                                   родителя (законного представителя):

                                   Фамилия ______________________________

                                   Имя __________________________________

                                   Отчество _____________________________

                                   место регистрации:

                                   город ________________________________

                                   улица ________________________________

                                   дом ____ корп._____ кв. ______________

                                   телефон ______________________________

                                   паспорт серия __________ N ___________

                                   выдан ________________________________

                               Заявление

     Прошу  отменить  предоставление  информации  о  текущей успеваемости

моего ребенка

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

обучающегося ________ класса, в форме электронного дневника, электронного

журнала.

"_____" ____________ года                    ______________/_____________

           (дата)                                             (подпись)

Согласие субъекта персональных данных.

Я, ______________________________________________________________________

Даю своё согласие на обработку персональных данных, внесённых в настоящую

форму.

Данное согласие действует с ___________________ по ______________________

"_____" ____________ года                    ______________/_____________

           (дата)                                             (подпись)