Приложение N 2

Приложение N 2
к Постановлению
Администрации
города Екатеринбурга
от 29 июля 2016 г. N 1512

                                  Форма

    заявления о зачислении в учреждение дополнительного образования

                  в области физической культуры и спорта

                         ________________________________________________

                         (наименование должности руководителя учреждения)

                         ________________________________________________

                            (инициалы, фамилия руководителя учреждения)

                         ________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         Место регистрации (адрес): _____________________

                         Телефон: _______________________________________

                         Электронная почта: _____________________________

                         Документ, удостоверяющий личность: _____________

                         N ___________ выдан ____________________________

                                                    (кем, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: _______________, место рождения _________________________,

в _______________________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

на обучение по __________________________________________________________

      (полное наименование программы в соответствии с уставом учреждения)

     Срок реализации программы: ________________________________________.

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

дополнительными   общеобразовательными  программами  по  видам  спорта  и

другими    документами,   регламентирующими  учреждение  и  осуществление

образовательной  деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен

(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва  мною)   на  использование  и

обработку  моих  персональных  данных и персональных данных моего ребенка

по  технологиям  обработки  документов,  существующих  в органах местного

самоуправления,  с  целью  оказанию  услуги  по зачислению в учреждение в

следующем  объеме:  фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения, адрес места

жительства,    номер    основного  документа,  удостоверяющего  личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на основании моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.

     Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги

     /\

     \/ по адресу электронной почты:

     /\

     \/ по почтовому адресу:

     /\

     \/ по телефону:

     Приложение:

     1. ___________________________________ на ____ л. в _____ экз.

             (наименование документа)

     2. ___________________________________ на ____ л. в _____ экз.

             (наименование документа)

     3. ___________________________________ на ____ л. в _____ экз.

             (наименование документа)

_______________________ _________________________________________________

  (подпись заявителя)                    (инициалы, фамилия)

_______________________

(дата подачи заявления)

                                РАСПИСКА

                           в приеме документов

____________________________________           __________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)                     (дата)

подал(а) заявление о зачислении в _______________________________________

                                        (наименование организации)

_________________________________________________________________________

   (полное наименование программы в соответствии с уставом учреждения)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

     Заявлению присвоен регистрационный номер __________________________.

Документы принял: ____________ ________________ _________________________

                   (должность) (личная подпись)    (фамилия, инициалы)