Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование, аренду
земельных участков из состава земель,
государственная собственность на которые
не разграничена, из земель, находящихся
в собственности Артемовского городского
округа, без проведения торгов"

                                             В Администрацию Артемовского

                                             городского округа

                                        _________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                                        физическим лицом:

                                              фамилия, имя, отчество (при

                                                наличии) заявителя, место

                                         жительства, реквизиты документа,

                                             удостоверяющего его личность

                                        _________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                         представителем физического лица:

                                              фамилия, имя, отчество (при

                                        наличии) представителя заявителя,

                                                     реквизиты документа,

                                               подтверждающего полномочия

                                                  представителя заявителя

                                        _________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                                       юридическим лицом:

                                          наименование, место нахождения,

                                              ОГРН, ИНН юридического лица

                                            (за исключением случаев, если

                                          заявителем является иностранное

                                           юридическое лицо) юридического

                                                                     лица

                                        _________________________________

                                           Адрес электронной почты, номер

                                                                 телефона

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить

в собственность

в постоянное (бессрочное) пользование

в аренду сроком на ______________________________________________________

в безвозмездное пользование сроком на ___________________________________

                                              (указать вид права)

земельный участок с кадастровым номером _________________________________

площадью ___________ кв. м.,

категория земель _______________________________________________________,

вид разрешенного использования _________________________________________,

адрес (местоположение): ________________________________________________.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________________

(предусмотренные пунктом 2 статьи 39.3, статьей  39.5, пунктом  2  статьи

39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

     Прошу    информировать    о  готовности  результатов  предоставлении

муниципальной услуги по телефону.

     Мною выбран способ предоставления результата рассмотрения заявления:

- в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении;

-   в  виде  бумажного    документа,     который  направляется  заявителю

посредством почтового отправления;

- в форме электронного документа.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского    округа    своих    персональных   данных,  в  том  числе  в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

__________            ____________________          _____________________

  (дата)                    (подпись)               (расшифровка подписи)