Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Каменска-Уральского
от 29 июля 2016 г. N 1089

Приложение
к Положению о поощрении граждан
пожилого возраста с
активной жизненной позицией

                                                          В Администрацию

                                               города Каменска-Уральского

                                  Заявка

   на поощрение граждан пожилого возраста с активной жизненной позицией

1.	Полное наименование НКО или общественного объединения, членом которой является кандидат
2.	Информация о НКО или общественном объединении:
2.1.	Ф.И.О. руководителя, конт. телефон
2.2.	Дата создания организации
3.	Информация о кандидате на поощрение
3.1.	Ф.И.О.
3.2.	Дата рождения
3.3.	Домашний адрес и телефон
3.4.	Паспортные данные
3.6.	Должность в общественном объединении ( НКО)
4.	Информация о достижениях в текущем году:
4.1.	Наличие личного вклада в деятельность общественного объединения в текущем году	Опишите в свободной форме
4.2.	Работа по привлечению широких групп населения к публичному диалогу и развитию самоуправления в местном сообществе в текущем году
4.3.	Оказание адресной помощи гражданам в текущем году
4.4.	Оказание помощи в защите прав, интересов горожан в текущем году
4.5.	Участие в инициации и проведении добровольческих акций, мероприятий для горожан в текущем году	Напишите месяц проведения и названия мероприятий
4.6.	Наличие публикаций, репортажей о кандидате на поощрение в СМИ	Перечислите названия репортажей и СМИ
5	Вид поощрения	Путевка в МБУ "Санаторий "Каменская здравница", денежная выплата

     Мы удостоверяем, что вся информация, представленная  в  этой заявке,

является правдивой, полной и точной.

     _________________________________________       ____________________

                (Должность и ФИО)                         (подпись)

                                           М.П.

     Приложения к заявке:

     К заявке необходимо приложить следующие документы:

     - ксерокопию  паспорта  (разворот  с  фотографией  и все страницы  с

пропиской);

     - ксерокопию пенсионного удостоверения;

     - медицинскую   справку    государственного    или    муниципального

учреждения    здравоохранения  (Формы  N 070/у),  подтверждающую  наличие

медицинских  показаний  для  санаторного  лечения  (для  претендующих  на

поощрение путевкой).

     - документы,  подтверждающие  инициативы  и достижения  кандидата на

Поощрение в текущем году, в т.ч.:

     - характеристика    на    кандидата    на  поощрение (составляется в

произвольной форме руководителем объединения);

     - фото и видео материалы о деятельности;

     - отзывы  и  благодарственные  письма, врученные  кандидату в период

деятельности в организации.