Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 1 августа 2016 г. N 1240-п

"Приложение N 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 27 мая 2016 г. N 845-п

                     Форма экстренного донесения

              в Министерство здравоохранения Свердловской

    области о числе рождений, мертворождений, младенческой смертности

           по муниципальному образованию город Екатеринбург

                  за __________ (месяц) 20__ года*

N п/п	Наименование показателя	Абсолютное число случаев	В том числе в ГПЦ МБУ "ДГБ N 10"
1.	Число родившихся живыми**, всего
	Из них родившихся с массой тела (г):
	499 - 999
	1000 - 1499
	1500 - 1999
	2000 - 2499
	2500 - 2999
	3000 - 3499
	3500 - 3999
	4000 и более
	Всего доношенных
	недоношенных
2.	Число умерших детей в возрасте до 1 года
	всего
	(приложить пофамильный список)
	из них родившихся с массой тела (г)
	499 - 999
	1000 - 1499
	1500 - 1999
	2000 - 2499
	2500 - 2999
	3000 - 3499
	3500 - 3999
	4000 и более
	Всего доношенных
	недоношенных
3.	Число умерших в возрасте 168 часов (ранняя неонатальная смертность)
	из них родившихся с массой тела (г):
	499 - 999
	1000 - 1499
	1500 - 1999
	2000 - 2499
	2500 - 2999
	3000 - 3499
	3500 - 3999
	4000 и более
	Всего доношенных
	недоношенных
4.	Число родившихся мертвыми всего (приложить пофамильный список - Ф.И.О. матери, место регистрации и жительства матери)
	Антенатальная гибель плода
	из них родившихся с массой тела (г)
	499 - 999
	1000 - 1499
	1500 - 1999
	2000 - 2499
	2500 - 2999
	3000 - 3499
	3500 - 3999
	4000 и более
	Всего доношенных
	недоношенных
	Интранатальная гибель плода
	из них родившихся с массой тела (г)
	499 - 999
	1000 - 1499
	1500 - 1999
	2000 - 2499
	2500 - 2999
	3000 - 3499
	3500 - 3999
	4000 и более
	Всего доношенных
	недоношенных

     *  - форма предназначена только для муниципального образования город

Екатеринбург

     ** - представляются по данным родильных отделений и роддомов

Дата предоставления информации __________________________________________

Главный врач ____________________________________________________________

Печать медицинской организации __________________________________________

Исполнитель: ____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Контактный телефон, E-mail ______________________________________________