Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 8 августа 2016 г. N 94-р "О проведении экспертизы по случаям предоставления медицинских услуг с назначением ботулинического токсина"
- Приложение N 4. Отчет по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП страховой медицинской организации
Приложение N 4. Отчет по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП страховой медицинской организации
Приложение N 4
к Распоряжению
ТФОМС СО
от 8 августа 2016 г. N 94-р
Форма отчета
Отчет
по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП страховой медицинской организации
Наименование ММФ ТФОМС СО
|
N п/п |
Код МО |
Наименование МО |
ФИО пациента |
дата рождения пациента |
Код диагноза по МКБ-10 (с расширением после точки) |
Сумма к оплате |
Наименование лекарственного препарата (ТН) |
Форма выпуска лекарственного препарата (50ЕД, 100 ЕД, 300 ЕД, 500 ЕД) |
Доза лекарственного препарата по регистру (назначение гл. специалистом) |
Доза лекарственного препарата введенного фактически |
Дата госпитализации |
Этап экспертизы |
Код дефекта |
Сумма удержаний (руб) |
|
1 |
10 |
ГБУЗ СО ТБ N 1 г. Нижний Тагил |
Ххх.Ххх.Ххх |
01.01.2001 |
G24.3 |
|
Диспорт |
500 |
1000 |
1000 |
январь |
|
|
|
|
2 |
10 |
ГБУЗ СО ТБ N 1 г. Нижний Тагил |
Ххх.Ххх.Ххх |
01.01.2001 |
G24.5 |
|
Ксеомин |
50 |
100 |
50 |
февраль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|