Приложение N 2. Заявление о заключении соглашения о перераспределении земель, находящихся в государственной собственности и земельного участка, находящегося в частной собственности

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся в
государственной или
муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

                                 В Администрацию городского

                                 округа Верхний Тагил

                                 Главе городского округа Верхний Тагил

                                 С.Г. Калинину

                                 от __________________________________

                                 ________________________________________

                                 проживающего:___________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                 контактный тел. ________________________

                                 почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                 почты для связи с заявителем ___________

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о заключении соглашения о перераспределении

            земель, находящихся в государственной собственности

       и земельного участка, находящегося в частной собственности

     Мною в соответствии с утвержденной схемой  проведены     кадастровые

работы, на государственный кадастровый учет поставлен земельный участок с

кадастровым номером ___________________ площадью _____________ по адресу:

_________________________________________________________________________

     Прошу  заключить  соглашение о перераспределении земель, находящихся

в  государственной  собственности,  и  земельного участка, находящегося в

моей собственности.

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ.

     Мною выбран способ предоставления результата муниципальной услуги:

     - непосредственно при личном обращении;

     - посредством почтового отправления.

Приложение:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- копия правоустанавливающего документа на земельный участок;

- копия кадастрового паспорта земельного участка.

-    документ,   подтверждающий  полномочия  представителя,  если  с

заявлением обращается представитель.

____________________   ___________________   ____________________________

        дата                 подпись               расшифровка подписи