Приложение N 1. Заявление о перераспределении земель, находящихся в государственной собственности и земельного участка, находящегося в частной собственности

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся в
государственной или
муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

                                В Администрацию городского

                                округа Верхний Тагил

                                Главе городского округа Верхний Тагил

                                С.Г. Калинину

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего:____________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                           (реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                контактный тел. _________________________

                                почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                почты для связи с заявителем ____________

                                _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о перераспределении земель, находящихся в

           государственной собственности и земельного участка,

                  находящегося в частной собственности

     Я являюсь собственником земельного    участка,    расположенного  по

адресу:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с кадастровым номером __________________________ площадью _________ кв. м

вид разрешенного использования __________________________________________

________________________________________________________________________.

     В    целях  заключения  соглашения  о  перераспределении  земельного

участка,  находящегося  в  моей  собственности,  и  земель, находящихся в

государственной    собственности,   прошу  утвердить  схему  расположения

земельного    участка  площадью  ____________  кв.  метров,  и  заключить

соглашение  о  перераспределении  принадлежащего мне земельного участка с

кадастровым    номером    __________________________________   и  земель,

находящихся  в  государственной  собственности,  в  результате которого у

меня  возникнет  право  собственности  на  образованный земельный участок

площадью __________ кв. метров.

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ.

     Мною выбран способ предоставления результата рассмотрения заявления:

     - непосредственно при личном обращении;

     - посредством почтового отправления.

     Приложение:

 - копия документа, удостоверяющего личность;

 - копия правоустанавливающего документа на земельный участок;

 - схема расположения земельного участка;

 -    документ,   подтверждающий  полномочия   представителя,   если    с

заявлением обращается представитель.

____________________   ___________________   ____________________________

         дата                 подпись              расшифровка подписи