Приложение N 1. Заявление о получении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Главе администрации

                                       городского округа Красноуральск

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       624330, Свердловская обл,

                                       город Красноуральск, пос. ________

                                       ул. __________________________ дом

                                       N _______ кв. N ____

                                       Паспортные данные: серия _________

                                       номер ____________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       контактный телефон: ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (выберите нужный вариант):

/-\

| | подготовить и утвердить

\-/

/-\

| | утвердить

\-/

схему   расположения   земельного  участка  на   кадастровом   плане  или

кадастровой  карте  соответствующей территории, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

для ____________________________________________________________________.

               (указать цель использования земельного участка)

     Прошу  информировать  меня о результате предоставления муниципальной

услуги (отметить выбранный вариант):

/-\

| | почтовым отправлением по адресу: ____________________________________

\-/

/-\

| | по телефону: ________________________________________________________

\-/

/-\

| | по электронной почте: _______________________________________________

\-/

Заявитель ______________________ ______________ "_____" ________ 20___ г.

                 (Ф.И.О.)          (подпись)     (дата на момент подачи

                                                      заявления)

     Я,    настоящим  выражаю  согласие  на  осуществление  специалистами

Управления  по  архитектуре и градостроительству администрации городского

округа   Красноуральск  обработки,  (сбора,  систематизации,  накопления,

хранения,  уточнения,  обновления, изменения, использования) моих (наших)

персональных    данных,    сведения  о  которых  приложены  к  настоящему

заявлению,    в   соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных". Указанные персональные

данные  предоставляются  в  целях  оформления  прав на земельный участок,

расположенный на территории городского округа Красноуральск.

_____________________

     (подпись)