Приложение N 1. Заявление о согласии на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Ревда

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы городского округа Ревда

                                          В конкурсную комиссию по отбору

                                          кандидатур на должность

                                          Главы городского округа Ревда

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие   участвовать в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы городского округа Ревда.

     Обязуюсь  в  случае  избрания  на должность прекратить деятельность,

несовместимую   с  замещением  выборной  должности  Главы  муниципального

образования.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________________ года, место рождения -________________

                (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

                   паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса

                        (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа -__________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                      Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

  или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

_________________________________________________________________________

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ______________________________ гражданство - ______________________

        (идентификационный номер

      налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

  при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

_________________________________________________________________________

 деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и

_________________________________________________________________________

                            о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

        [основное место работы или службы, занимаемая должность

(в случае отсутствия основного места работы или службы род занятий)

сведения об исполнении обязанностей депутата -___________________________

                                                 (сведения об исполнении

_________________________________________________________________________

       обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

_________________________________________________________________________

       соответствующего представительного (законодательного) органа,

_________________________________________________________________________

                   депутатом которого является кандидат)

сведения о судимости - __________________________________________________

                            (сведения о судимости кандидата в случае,

_________________________________________________________________________

 если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или

     погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

принадлежность к политической партии либо общественному объединению -

_________________________________________________________________________

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

____________