Приложение N 1. Заявление о согласии на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Ревда

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы городского округа Ревда

                                          В конкурсную комиссию по отбору

                                          кандидатур на должность

                                          Главы городского округа Ревда

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие   участвовать в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы городского округа Ревда.

     Обязуюсь  в  случае  избрания  на должность прекратить деятельность,

несовместимую   с  замещением  выборной  должности  Главы  муниципального

образования.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________________ года, место рождения -________________

                (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

                   паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса

                        (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа -__________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                      Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

  или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

_________________________________________________________________________

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ______________________________ гражданство - ______________________

        (идентификационный номер

      налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

  при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

_________________________________________________________________________

 деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и

_________________________________________________________________________

                            о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

        [основное место работы или службы, занимаемая должность

(в случае отсутствия основного места работы или службы род занятий)

сведения об исполнении обязанностей депутата -___________________________

                                                 (сведения об исполнении

_________________________________________________________________________

       обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

_________________________________________________________________________

       соответствующего представительного (законодательного) органа,

_________________________________________________________________________

                   депутатом которого является кандидат)

сведения о судимости - __________________________________________________

                            (сведения о судимости кандидата в случае,

_________________________________________________________________________

 если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или

     погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

принадлежность к политической партии либо общественному объединению -

_________________________________________________________________________

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

_________________________________________________________________________

 общественному объединению, статус в данной политической партии, данном

_________________________________________________________________________

                      общественном объединении)

     Контактная  информация для связи с кандидатом: адрес для направления

почты (писем, извещений): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: рабочий _____________________, сотовый _________________________

электронная почта: __________________________________.

"__" _____________ 20__ года  ___________________________________________

         дата                 (фамилия, имя, отчество, подпись кандидата)

     Примечание.

     Заявление    оформляется  в  рукописном  или  машинописном  виде  на

бумажном  носителе.  При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и

дата ставятся собственноручно.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом  или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно

содержать наименование субъекта Российской Федерации.

     В    строке   "вид  документа"  указывается  паспорт  или  документ,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.

     Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием  номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.