Приложение N 1. Заявление на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Приложение N 1
к порядку
проведения земляных работ
на территории ГО Первоуральск

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ,

           РЕКОНСТРУКЦИИ И РЕМОНТЕ СЕТЕЙ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО

                       ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ОБЪЕКТОВ

Заказчик (застройщик) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации или фамилия, имя, отчество физического лица,

                             адрес, телефон)

и подрядчик _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, адрес, телефон)

просят  дать  разрешение  на  производство  земляных  работ  при  ремонте

(реконструкции,  строительстве) сетей инженерно-технического  обеспечения

и (или) иных объектов ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (вид работ, сети, объекты)

по улице ________________________________________________________________

на участке от ___________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

с __________________________________ по _________________________________

Особые условия __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гарантируем  восстановление  всех  нарушенных  элементов  благоустройства

после проведения земляных работ в полном объеме

Восстановление нарушенного благоустройства производится силами __________

_________________________________________________________________________

после просадки грунта в срок до _________________________________________

Гарантийный срок восстановленного благоустройства составляет 3 года

_________________________ _____________ _________________________________

 (наименование должности    (подпись)         (инициалы, фамилия)

________________ ____________________________________________

     (дата)          представителя заказчика/застройщика)

М.П.

_________________________ _____________ _________________________________

 (наименование должности    (подпись)         (инициалы, фамилия)

________________ ____________________________________________

     (дата)              представителя подрядчика)

М.П.

Приложение (указывается перечень прилагаемых документов согласно п. 2.2

настоящего Порядка):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________