Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 30 сентября 2016 г. N 115-р "О проведении тематической экспертизы случаев оказания комплексных услуг в амбулаторно-поликлинических условиях за период январь - июль 2016 г."
- Приложение 4. Форма отчета о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП
Приложение 4. Форма отчета о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП
Приложение 4
к Распоряжению
ТФОМС СО
от 30 сентября 2016 г. N 115-р
Форма отчета
о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП
Наименование СМО ___________________________________________________
|
Код МО |
Наименование МО |
Код услуги |
Наименование услуги |
Диагноз основной (МКБ-10) |
Сумма к оплате, руб. |
Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС |
Фамилия пациента |
Имя пациента |
Отчество пациента |
Дата рождения пациента |
N истории болезни |
период лечения |
Этап экспертизы |
Код дефекта |
Сумма удержания, руб. |
Подробное экспертное заключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
Подпись