Приложение 3. Акт внепланового осмотра зданий (сооружений)

Приложение 3
к Положению
об обеспечении содержания зданий и сооружений
муниципальных образовательных учреждений
городского округа Сухой Лог,
обустройства прилегающих к ним территорий

                                   АКТ

                 внепланового осмотра зданий (сооружений)

____________________                          "___" __________________ г.

 (населенный пункт)

Название зданий (сооружений) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Владелец (балансодержатель) _____________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

Этажность _______________________________________________________________

Характер и дата неблагоприятных воздействий _____________________________

Результаты осмотра зданий (сооружений) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председателя ____________________________________________________________

Членов комиссии: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела осмотр _______________________________________________________,

                           наименование зданий (сооружений)

пострадавших в результате неблагоприятных воздействий.

Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика   состояния  здания  (сооружения)  после   неблагоприятных

воздействий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  мерах  по  предотвращению развития  разрушительных  явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предлагаемые меры по ликвидации последствий  неблагоприятных воздействий,

сроки и исполнители _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ______________________     /______________________/

Члены комиссии        ______________________     /______________________/

                      ______________________     /______________________/

                      ______________________     /______________________/