Глава 14. Акушерско-гинекологическая служба

Глава 14. Акушерско-гинекологическая служба

В Свердловской области в службе родовспоможения сформирована трехуровневая система оказания медицинской помощи. С учетом территориальных особенностей в каждом округе создан перинатальный ММЦ с отделениями реанимации новорожденных и второго этапа выхаживания. В ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" сконцентрированы все ресурсы по проведению пренатальной диагностики, неонатального скрининга, осуществляется оказание помощи бесплодным парам. На базе муниципального учреждения здравоохранения "Городская больница N 7" создано обсервационное акушерское отделение для больных с воспалительными осложнениями родов. Медицинская помощь беременным с экстрагенитальной патологией концентрируется в многопрофильном стационаре ГБУЗ СО "ОКБ N 1".

В 2015 году в службе родовспоможения было обеспечено эффективное использование коечного фонда, материально-технической базы и кадров, развитие стационарзамещающих технологий с перераспределением объемов из круглосуточного стационара. Учреждения 3 уровня акцентировались на выездной и организационно-методической работе. Большое внимание было уделено проведению аудита учреждений родовспоможения первого уровня.

Обеспеченность акушерскими и гинекологическими койками женщин Свердловской области сохраняется более высокой, чем в среднем по Российской Федерации (таблица 55).

Таблица 55

Обеспеченность акушерско-гинекологическими койками женщин Свердловской области в 2013 - 2015 годах (количество коек на 10 тыс. женщин фертильного возраста)

Профиль коек	Свердловская область			Российская Федерация
	2013 год	2014 год	2015 год	2013 год	2014 год
Акушерские	22,4	21,7	17,9	20,6	19,9
Гинекологические	12,3	12,3	10,9	7,31	6,75

В то же время обеспеченность врачебными кадрами в службе родовспоможения (кроме врачей-неонатологов) ниже, чем по Российской Федерации (обеспеченность акушерами-гинекологами - 4,1 врача на 10 тыс. женщин, в Российской Федерации - 4,74; неонатологами - 33,5 врача на 10 тыс. женщин, в Российской Федерации - 30,5; акушерками - 6,6 акушерки на 10 тыс. женщин, в Российской Федерации - 7,5).

С целью предотвращения возникновения угрожающих жизни состояний и обеспечения в полной мере доступности помощи беременным в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 24.03.2013 N 534-п "О внедрении мониторинга беременных на территории Свердловской области" во всех медицинских учреждениях службы родовспоможения внедрена автоматизированная система "Мониторинг беременных", которая не только содержит клинические данные о любой беременной женщине, состоящей на учете в службе родовспоможения Свердловской области, но и позволяет дистанционно оценивать деятельность конкретных акушерских подразделений. Данная система в режиме реального времени обеспечивает контроль правильности патронажа беременной на всех этапах оказания помощи, соблюдения порядка маршрутизации.

На базе областного перинатального центра ГБУЗ СО "ОДКБ" в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.04.2013 N 402-п "Об организации центра мониторинга беременных на базе ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница N 1" работает центр мониторинга беременных. Сотрудники центра в ежедневном режиме обеспечивают координацию деятельности учреждений родовспоможения Свердловской области. Кроме этого активно проводятся телемедицинские консультации (более 100 консультаций в месяц).

Министерство здравоохранения Свердловской области при поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации уделяет большое внимание развитию программы проведения пренатальной диагностики нарушений развития ребенка. Доля обследованных беременных женщин по новому алгоритму проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики составляет 96,8 процента от числа поставленных на учет в первый триместр беременности. Для повышения эффективности работы на территории Свердловской области сформирована сеть межмуниципальных кабинетов пренатальной диагностики на базе межмуниципальных перинатальных центров, чем обеспечен сплошной скрининг беременных в сроке 1 и 2 триместра беременности.

В группу высокого риска по хромосомной патологии у плода, по данным пренатальной диагностики, на сроке 11 - 14 недель беременности были отнесены 1227 беременных женщин. Все они прошли медико-генетическое консультирование на базе ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка", 1141 женщине были проведены инвазивные процедуры с целью установления или подтверждения пренатального диагноза (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез). Выявлено 229 случаев хромосомной патологии у плода, из них 102 случая синдрома Дауна, 38 - синдрома Эдвардса, 24 - синдрома Патау, 15 - синдрома Шерешевского-Тернера, 1 - синдрома Кляйнфельтера.

Ежегодно увеличивается количество пренатально выявленных случаев врожденных аномалий (в 2015 году - 1284 случая). Все беременные с пренатально установленным диагнозом врожденной аномалии (порока развития) у плода и хромосомной патологией были проконсультированы на областном пренатальном консилиуме. По итогам консилиума 514 беременностей были прерваны, при этом в сроке беременности до 14 недель - в 64 процентах случаев, до 22 недель - в 35 процентах случаев и при сроке беременности более 22 недель - в 1 проценте случаев.

В 2015 году на территории Свердловской области родился 1321 новорожденный с врожденными пороками развития, из них в 97 процентах случаев диагноз был установлен пренатально.

На территории Свердловской области родоразрешение беременных с диагностированными врожденными пороками развития у плода организовано на базе ГБУЗ СО "ОДКБ" (областной перинатальный центр), где созданы все условия для обследования и лечения данных новорожденных, включая оперативное вмешательство.

Внедрение сплошной пренатальной диагностики беременных 1 и 2 триместра наряду с развитием неонатальной хирургии позволяет управлять структурой младенческой смертности в части врожденных пороков развития. В структуре младенческой смертности смертность от врожденных пороков развития составляет 0,8 промилле.

Охват неонатальным скринингом в 2015 году составил 99,8 процента. Неонатальный скрининг позволяет выявить врожденные заболевания, обусловленные нарушением обмена, в первые дни жизни ребенка, чтобы в будущем создать ребенку возможности и условия для нормального развития, получения образования, профессиональной подготовки, последующего трудоустройства и полноценной жизни. В то же время лечение таких детей требует больших финансовых средств. Данное направление требует алгоритмов дальнейшего развития, в том числе расширения перечня скринируемых заболеваний и внедрения подтверждающей диагностики в практику педиатрической службы.

Охрана репродуктивного здоровья в части оказания помощи бесплодным супружеским парам определена Всемирной организацией здравоохранения как приоритетное направление. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 31.07.2013 N 967-п "О совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам при бесплодии на территории Свердловской области (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" в 2015 году продолжена работа, направленная на оптимизацию работы 8 межтерриториальных кабинетов бесплодного брака (далее - МКББ) в городах Екатеринбурге, Алапаевске, Асбесте, Каменске-Уральском, Серове, Нижний Тагил, Красноуфимске, Первоуральске. Основными задачами работы МКББ:

1) консультирование пациентов с бесплодием;

2) проведение диагностических мероприятий для уточнения диагноза;

3) консервативное лечение бесплодия;

4) проведение хирургических методов обследования и лечения;

5) направление на вспомогательные репродуктивные технологии.

Курацию МКББ осуществляет ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка", на базе которого в 2014 году открыто отделение вспомогательных репродуктивных технологий. Финансирование деятельности МКББ осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Оптимизация системы оказания специализированной помощи бесплодным супружеским парам обеспечила проведение в 2015 году 2500 процедур экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) (рисунок 38). В 2016 году также планируется провести не менее 2500 процедур ЭКО.

Рис. 38

Количество процедур экстракорпорального оплодотворения в Свердловской области в 2011 - 2015 годы

Проблемы охраны репродуктивного здоровья имеют не только медицинскую, но и особую социальную значимость. Несмотря на ежегодное снижение количества абортов в Свердловской области частота их в нашем регионе выше, чем в Российской Федерации (25,6 аборта на 1000 женщин фертильного возраста), и составила в 2015 году 30,9 аборта на 1000 женщин фертильного возраста (рисунок 39). За 2015 год количество абортов уменьшилось на 3465, или на 9,2 процента. Положительным моментом служит опережающее снижение абсолютного числа абортов у девочек до 14 лет (на 20 процентов) и девочек-подростков 1519 лет (на 18,7 процента). В структуре абортов на территории Свердловской области преобладают медицинские легальные аборты, доля которых составила 73,2 процента (в 2014 году - 70,8 процента), остальную часть составляют самопроизвольные прерывания беременности.

Рис. 39

Динамика абортов на территории Свердловской области, 2011 - 2015 годы

Государственной программой одной из приоритетных задач определено развитие центров медико-социальной помощи (далее - центры) и кабинетов медико-социальной помощи (далее - кабинеты) беременным женщинам. Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.12.2011 N 1575-п "Об организации центров медико-социальной поддержки беременным, находящимся в трудной жизненной ситуации (центры кризисной беременности)" в 2015 году количество кабинетов увеличилось в 1,5 раза. Основной задачей центров и кабинетов является оказание психологической помощи и социальное сопровождение женщин, попавших в трудную жизненную ситуацию, связанную с неожиданной беременностью, формирование мотивации к сохранению репродуктивного здоровья, работа с социальным окружением беременной. В работе центров и кабинетов используются рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Профилактика отказов от новорожденных в родильных домах".

Большое внимание уделяется обучению акушеров-гинекологов, психологов, социальных работников вопросам повышения мотивации беременных на сохранение беременности и профилактику отказов от новорожденных. По итогам 2015 года проведено 4 семинара-тренинга по данной проблеме. В плановом порядке для специалистов службы родовспоможения проводятся тренинги по доабортному консультированию и мотивированию женщин к сохранению беременности, по предотвращению отказов от новорожденных.

В 2015 году медико-социальную помощь получили 7707 беременных, в том числе находящихся в трудной жизненной ситуации. По итогам работы 2015 года количество женщин, проконсультированных в ситуации репродуктивного выбора, увеличилось в 10 раз по сравнению с аналогичным периодом 2014 года. После доабортного консультирования приняли решение вынашивать беременность более 1000 женщин. Выстроенная работа способствовала в том числе сокращению коечного фонда в специализированном доме ребенка с 880 коек до 550. При этом в 2014 - 2015 годы свободными оставались до 200 коек. Из числа воспитанников в 2015 году 35 процентов - это дети, временно помещенные в дом ребенка, родители которых оказались в трудной жизненной ситуации, что обеспечивает основополагающее право каждого ребенка расти и воспитываться в кровной семье.