Глава 12. Терапевтическая служба

Глава 12. Терапевтическая служба

Потребности населения Свердловской области в терапевтической помощи удовлетворяются комплексом амбулаторно-поликлинических и стационарных подразделений медицинских организаций, а также специализированными центрами и областными больницами восстановительного лечения.

В 2015 году продолжилась тенденция сокращения общетерапевтических коек, их перепрофилирования в специализированные (неврологические, нефрологические, кардиологические, ревматологические). Коечный фонд службы составил 7394 койки, сократившись на 15,4 процента (таблица 44).

Таблица 44

Динамика коечного фонда по терапевтическим профилям в Свердловской области за 2011 - 2015 годы (абсолютное число)

Профиль коек	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год
Терапевтические	3769	3717	3457	3300	2710
Кардиологические	1936	1948	1890	1790	1676
Гастроэнтерологические	477	465	465	431	274
Аллергологические	18	18	1	1	1
Эндокринологические	214	214	199	199	189
Гематологические	93	93	93	108	112
Нефрологические	200	221	205	215	205
Неврологические	2285	2313	2322	2147	1791
Ревматологические	135	140	140	144	79
Пульмонологические	405	405	402	402	357
Всего	9532	9534	9174	8737	7394

В 2015 году в терапевтических стационарах Свердловской области пролечено 207906 пациентов, что составляет 4,9 процента от общей численности населения Свердловской области. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 11,5 дня.

В 2015 году зарегистрировано 8027163 посещения к врачам терапевтического профиля в медицинских организациях Свердловской области.

Численность врачей-терапевтов и врачей терапевтического профиля в медицинских организациях Свердловской области в 2015 году уменьшилась на 15 человек по сравнению с 2014 годом, а работающих в амбулаторно-поликлиническом звене - увеличилась на 3 человека (таблица 45).

Таблица 45

Численность врачей терапевтического профиля (абсолютное число)

Врачи-специалисты терапевтического профиля	Количество врачей в целом по медицинским организациям		Количество врачей в амбулаторно-поликлиническом звене
	2014 год	2015 год	2014 год	2015 год
Терапевты, всего	1360	1310	984	987
из них терапевты участковые	606	591	606	591
Пульмонологи	72	69	31	31 -
Ревматологи	52	52	34	34
Кардиологи	272	294	69	79
Гастроэнтерологи	87	85	48	49
Нефрологи	57	52	14	20
Эндокринологи	121	125	81	101
Аллергологи	43	44	23	38
Гематологи	27	30	9	10
Физиотерапевты	111	103	43	50

Обеспеченность врачами-терапевтами на 10 тыс. человек населения в 2015 году составила 4,2 по занятым должностям и 3,1 - по физическим лицам, при этом коэффициент совместительства врачей-терапевтов, составлявший в 2014 году 1,41, снизился до 1,34.

В таблице 46 представлены данные об укомплектованности штатных должностей врачами терапевтического профиля в лечебных учреждениях Свердловской области.

Таблица 46

Укомплектованность медицинских организаций врачами терапевтического профиля

(процентов)
Врачи-специалисты терапевтического профиля	Укомплектованность штатных должностей ЛПУ физическими лицами
	2014 год	2015 год
Терапевты, всего	64	69
из них терапевты участковые	68	71
Пульмонологи	64	68
Ревматологи	72	81
Кардиологи	67	70
Гастроэнтерологи	64	78
Нефрологи	54	61
Эндокринологи	68	77
Аллергологи	81	82
Гематологи	64	70
Физиотерапевты	52	60

Кардиологическая служба Свердловской области

Кардиологическая служба Свердловской области представлена сетью специализированных отделений стационаров и поликлиническими приемами. Показатель обеспеченности взрослого населения Свердловской области кардиологическими койками в 2015 году составил 5,5 койки на 10 тыс. человек взрослого населения (в 2014 году - 5,3; в 2013 году - 5,6; в 2012 году - 5,5; в 2011 году - 5,4). Число кардиологических коек на конец 2015 года составило 1676 (в 2014 году - 1790 коек; в 2013 году - 1890 коек, в 2012 году - 1948; в 2011 году - 1936). Таким образом, в Свердловской области за пять лет было сокращено 260 кардиологических коек.

По штатному расписанию медицинских организаций Свердловской области в 2015 году было предусмотрено 419,5 должности кардиологов (в 2014 году - 427,5; в 2013 году - 430; в 2012 году - 430,5; в 2011 году - 440,75), из них были заняты 404 (в 2014 году - 400,5; в 2013 году - 400,25; в 2012 году - 398,5; в 2011 году - 401,75). Фактически в Свердловской области в 2015 году работали 294 врача-кардиолога (в 2014 году - 272; в 2013 году - 258; в 2012 году - 245; в 2011 году - 252), из них 107 врачей-кардиологов (33,3 процента) - в учреждениях здравоохранения, расположенных на территории муниципального образования "город Екатеринбург" (в 2014 году - 95, или 34,9 процента; в 2013 году - 93, или 36,0 процента; в 2012 году - 87, или 35,5 процента; в 2011 году - 95, или 37,6 процента).

В 2015 году в стационарах Свердловской области работали 215 врачей-кардиологов, (в 2014 году - 201; в 2013 году - 187; в 2012 году - 176; в 2011 году - 173)с коэффициентом совместительства 1,4 (в 2014 году - 1,47; в 2013 году - 1,55; в 2012 году - 1,63; в 2011 году - 1,59), из них в стационарах города Екатеринбурга работали 74 врача-кардиолога, или 34,4 процента от общего количества врачей этого профиля в стационарах Свердловской области (в 2014 году - 68, или 33,8 процента).

В поликлинической службе в 2015 году работали 79 врачей-кардиологов (в 2014 году - 69; в 2013 году - 71; в 2012 году - 69; в 2011 году - 79), из них в городе Екатеринбурге - 33 (в 2014 году - 27; в 2013 году - 26; в 2012 году - 26, в 2011 году - 37).

Распределение врачей-кардиологов по управленческим округам неравномерное, среднеобластной показатель обеспеченности составляет 0,7 врача-кардиолога на 10 тыс. человек населения и достигается в основном за счет муниципального образования "город Екатеринбург".

Количество амбулаторных посещений врачей-кардиологов (включая профилактические) в Свердловской области в 2015 году составило 284090, в том числе сельскими жителями - 26098 (9,2 процента от количества всех посещений); в 2014 году - 276831 посещение, из них сельскими жителями - 26592 (9,6 процента); в 2013 году - 293938 посещений, в том числе сельскими жителями - 21930 (7,5 процента); в 2012 году - 288170, из них сельскими жителями - 18748 (6,5 процента); в 2011 году - 345205, из них сельскими жителями - 22142 (6,4 процента).

В 2008 - 2010 годах Свердловская область была включена в пилотный проект по реализации мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В рамках проекта были созданы первичные сосудистые отделения на базе ММЦ и региональный сосудистый центр на базе ГБУЗ СО "ОКБ N 1", где оказывается полный объем кардиологической помощи. Во всех первичных сосудистых отделениях были организованы круглосуточные дежурства врачей функциональной и ультразвуковой диагностики, врачей-реаниматологов, врачей экспресс-лаборатории. В прикрепленных к первичным сосудистым отделениям учреждениях здравоохранения имеются терапевтическое и реанимационно-анестезиологическое отделения. Пациенты из отдаленных и труднодоступных населенных пунктов с неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями госпитализируются в ближайшее учреждение здравоохранения, а затем по медицинским показаниям перегоспитализируются в первичные сосудистые отделения или региональный сосудистый центр.

С 2013 года внедрены и активно проводятся инвазивные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в ММЦ городов Ирбита, Краснотурьинска, Каменска-Уральского, что способствует своевременному оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и снижению летальности от острого инфаркта миокарда.

Проведение тромболитической терапии организовано практически во всех учреждениях здравоохранения, расположенных на территории Свердловской области. Всего за 2015 год проведено 1364 процедуры тромболитической терапии, что составляет 26,1 процента от всех случаев острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (рисунок 30).

Рис. 30

Доля проведения тромболитической терапии (ТЛТ) от общего числа больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и уровень летальности от острого инфаркта миокарда (ОИМ) в динамике

Снижение частоты проведения тромболитической терапии с 2013 года обусловлено увеличением числа чрескожных вмешательств: с 2011 по 2015 год - на 56,4 процента. Динамика количества операций стентирования коронарных артерий в медицинских организациях Свердловской области представлена на рисунке 31.

Рис. 31

Динамика количества операций стентирования коронарных артерий в медицинских организациях Свердловской области в 2011 - 2015 годах

Созданная в 2010 году система кураторства учреждений здравоохранения, расположенных на территориях муниципальных образований в Свердловской области, врачами-кардиологами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" совершенствуется и продолжает успешно функционировать. Постоянно ведется организационно-методическая работа с ММЦ Свердловской области по вопросам оказания помощи, маршрутизации, соблюдению порядков и стандартов оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кураторы оказывают консультативную помощь, проводят выезды в территории. За 2015 год было проведено 58 выездов в медицинские организации муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области. Было проанализировано 179 историй болезни и 30 амбулаторных карт, проведены клинические разборы 14 летальных исходов на базе медицинских учреждений и 23 диагностически сложных случаев заболеваний, проконсультированы 18 больных с перенесенным инфарктом миокарда, проведено 8 заочных консультаций, прочитана 31 лекция, проведено 4 семинара. В августе 2015 года была плановая проверка кардиологического отделения ГБУЗ СО "Городская больница N 1 город Асбест".

С апреля 2012 года в ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" организована дистанционно-консультативная служба по приему электрокардиограмм из ММЦ в режиме on-line. Ежемесячно специалисты института принимают порядка 650 ЭКГ и консультируют врачей из ЛПУ Свердловской области по вопросам неотложной кардиологии, что позволяет приблизить кардиологическую помощь к пациентам с острым коронарным синдромом из отдаленных территорий. Внедрение технологии дистанционной передачи электрокардиограмм позволило повысить своевременность выявления неотложных кардиологических состояний и сократить время доставки больного в лечебное учреждение. Схема дистанционной передачи электрокардиограмм представляет из себя "пирамиду": все электрокардиограммы передаются в близлежащие ММЦ, где работают врачи-консультанты, которые при необходимости в режиме on-line могут связаться со специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии", дистанционно провести консилиум и принять коллективное решение в сложной клинической ситуации. Напрямую с дистанционно-консультативным отделением ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" имеют связь лечебные учреждения городов Сысерти, Верхняя Пышма, Полевского, Березовского, Арамили, поселка Исеть. За 2015 год специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" было проанализировано 5017 ЭКГ (за 2014 год - 7271 ЭКГ). В структуре диагнозов 23,4 процента (1652 ЭКГ) составили диагнозы с подозрением на острый коронарный синдром или инфаркт миокарда. Показатели деятельности дистанционно-консультативной службы ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" и ММЦ в Свердловской области в 2015 году представлены на рисунках 32, 33.

Рис. 32

Структура консультационных приемов специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" за 2015 год (процентов)

Рис. 33

Структура консультационных приемов специалистами ММЦ за 2015 год (процентов)

Неврологическая служба

Неврологическая служба Свердловской области представлена 288 кабинетами врача-невролога в амбулаторной сети (в том числе специализированные приемы по профилям медицинской помощи: 4 ангионеврологических, 3 вертебрологических, 2 эпилептологических, 1 по клещевым инфекциям, 1 по рассеянному склерозу, 1 по дегенеративной патологии центральной нервной системы) и 41 неврологическим отделением в стационарах учреждений здравоохранения Свердловской области, включая 20 первичных сосудистых отделений для оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Кроме того, в составе терапевтических отделений развернуто 225 неврологических коек.

Кадровый потенциал неврологической службы - это 641 врач-невролог, из них 48,8 процента аттестованы на квалификационную категорию. За 2015 год количество врачей - неврологов уменьшилось на 2,7 процента. Удельный вес врачей-неврологов - 5 процентов от общего числа врачей в Свердловской области. Обеспеченность врачами-неврологами составляет 1,5 врача на 10 тыс. человек населения (федеральный норматив - 1,9). Коэффициент совместительства составил в 2015 году 1,0, что на 33 процента ниже аналогичного показателя за 2014 год.

Коечный фонд неврологического профиля для взрослого населения в 2015 году значительно сократился (на 16,6 процента в сравнении с 2014 годом) и составил 1791 койку. Обеспеченность неврологическими койками для взрослых в 2015 году составила 4,3 койки на 10 тыс. человек населения (федеральный норматив - 7,6). Динамика изменений коечного фонда неврологического профиля представлена на рисунке 34.

Таблица 34

Динамика изменений коечного фонда неврологического профили

Основные показатели работы амбулаторно-поликлинического звена неврологической службы представлены в таблице 47. В 2015 году было сделано всего 1871859 посещений к врачам-неврологам; 826645 (44,1 процента) пациентов обратились к врачу в связи с заболеванием, потребовавшим нескольких обращений к врачу для достижения клинического результата, остальные посещения были разовыми, в том числе по поводу медицинских осмотров, консультаций, неотложной помощи. Количество посещений в 2015 году в сравнении с аналогичным показателем 2014 года несколько снизилось (на 4,4 процента).

Таблица 47

Основные показатели работы амбулаторно-поликлинического звена неврологической службы

Показатель	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год	Отношение уровня 2015 года к уровню 2014 года, процентов
Количество посещений к врачу-неврологу, единиц	2011760	1924348	1961117	1958871	1871859	-4,4
из них сельскими жителями	161703	164450	171753	199982	166878	-16,5
Обратились в связи с заболеванием, взрослые, человек	914769	862504	909820	860469	826645	-3,9
Доля посещений в связи с заболеванием от числа всех посещений, процентов	45,5	45	46,4	43,9	44,1	-0,4
Посещений на дому	18011	18806	14065	11163	12437	-11,4
из них по заболеванию	416	10416	13620	10923	11178	-2,3

Показатели работы коечного фонда неврологического профиля представлены в таблице 48. В 2015 году всего было 48942 госпитализации на неврологические койки, из них 13,3 процента - у лиц старше 60 лет. Работа койки составила 320,5 дня при средней продолжительности госпитализации 11,9 дня; что в сравнении с 2014 годом ниже на 6,3 процента.

Таблица 48

Основные показатели работы коечного фонда неврологического профиля

Показатель работы койки	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год	Отношение уровня 2015 года к уровню 2014 года, процентов
Поступило больных в стационар, человек	53803	56280	55258	54196	48942	-9,7
в том числе сельских жителей, человек	5071	5417	6364	7347	6499	-11,5
Из числа поступивших в возрасте 60 лет и старше, человек	29407	30707	31506	31801	30537	4,0
Выписано больных, человек	51086	53533	52653	51006	47174	-7,5
Умерли, человек	2793	3011	2914	3068	1301	-57,6
Летальность, процентов	5,2	5,3	5,2	5,67	2,68	-52,7
Проведено больными койко-дней	751921	765072	744843	688573	576199	-16,3
Работа койки, дней в году	329,5	330,5	320,2	318,8	320,5	0,5
Оборот койки, раз в году	23,6	24,4	23,8	25,1	27,1	8,0
Средняя длительность лечения в стационаре	14,0	13,5	13,4	12,7	11,9	-6,3
Среднее время простоя койки, дней	1,5	1,5	1,9	1,9	1,7	-10,5

Приоритетным направлением развития деятельности неврологической службы является оказание помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В 2015 году в Свердловской области было зарегистрировано 17467 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и 5553 пациента с транзиторной ишемической атакой. Заболеваемость инсультом в Свердловской области составила 540 случаев на 100 тыс. человек взрослого населения. Доля госпитализаций пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в первичные сосудистые отделения в Свердловской области в 2015 году составила 74 процента, то есть в первичные сосудистые отделения были госпитализированы 18240 пациентов с инсультом, из них 7336 пациентов - в первичные сосудистые отделения города Екатеринбурга.

Уровень летальности от инсульта в первичных сосудистых отделениях в 2015 году составил 14,5 процента (в 2014 году - 14,9 процента).

344 больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ишемический инсульт) выполнены процедуры внутривенного тромболизиса, что составило 2,85 процента от всех госпитализированных больных с этим видом нарушения мозгового кровообращения.

В связи с особенностями состояния неврологических больных (в том числе перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и ограниченных в движении) в неврологической службе активно применяются теле-медицинские технологии, особенно для больных с тяжелым поражением центральной нервной системы. В 2015 году проведено 1037 теле-медицинских консультаций, что на 5 процентов больше уровня 2014 года (985 консультаций).

Гастроэнтерологическая служба

На 01 января 2016 года гастроэнтерологическая служба Свердловской области располагала 362 койками для взрослых и 63 специализированными кабинетами амбулаторного приема в 38 медицинских учреждениях разного уровня, а также 9 специализированными отделениями для взрослых и 4 - для детей в стационарах (рисунок 35).

В 2015 году по сравнению с 2014 годом на 21,5 процента сократилось количество коек гастроэнтерологического профиля, на 12,1 процента снизилась средняя длительность пребывания на больничной койке (с 13,2 дней в 2014 году до 11,6 дней в 2015 году), уменьшилась обеспеченность гастроэнтерологическими койками населения Свердловской области (с 0,94 в 2014 году до 0,9 в 2015 году), что привело к снижению занятости больничной койки на 2 процента (с 320 дней в 2014 году до 313,7 дня в 2015 году).

Рис. 35

Динамика количества гастроэнтерологических коек в Свердловской области в 2011 - 2015 годах

Общая заболеваемость болезнями органов пищеварения в 2015 году в сравнении с предыдущим годом уменьшилась на 0,9 процента и составила 85,4 случая заболевания на 1000 человек (в 2014 году - 86,2 случая). Показатель первичной заболеваемости увеличился до 26,8 случая на 1000 человек (в 2014 году - 26,1 случая) (рисунок 36).

Рис. 36

Общая и первичная заболеваемость болезнями органов пищеварения в 2011 - 2015 годах (на 1000 человек населения)

Среди болезней органов пищеварения наиболее тяжелой гастроэнтерологической патологией с высоким уровнем смертности являются болезни печени. Рост летальности по причине болезней печени обусловлен ростом числа больных с терминальными стадиями поражения печени (циррозами). Анализ этиологической структуры болезней печени пациентов - жителей Свердловской области показал преобладание цирроза печени в исходе вирусных гепатитов (41,1 процента) и алкогольного поражения печени (23,9 процента). Кроме того, проблема имеет особую социальную значимость еще и потому, что основную долю больных (71 процент) составляют пациенты трудоспособного возраста. По данным гепатологического центра на базе ГБУЗ СО "ОКБ N 1", средний возраст всех больных циррозом печени в 2007 - 2015 годах составлял лет. Кроме того, наблюдается рост уровня первичной заболеваемости болезнями печени - с 3,1 до 3,3 случая на 1000 человек населения, или на 9 процентов.

ГБУЗ СО "ОКБ N 1" является единственным учреждением на Урале, где ведется работа по развитию трансплантации печени, с даты первой операции в 2006 году и по 31 декабря 2015 года выполнено 106 пересадок печени.

Увеличение числа больных, получивших противовирусную терапию по поводу хронического вирусного гепатита, приводит к снижению уровня заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С. В 2015 году противовирусную терапию получил 601 больной, что на 50 процентов больше, чем 2014 году (403 пациента); уровень заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С снизился (вирусный гепатит С в 2014 году - 31,7, в 2015 году - 29,2 случая на 1000 человек населения; вирусный гепатит В в 2014 году - 4,9, в 2015 году - 4,8 случая на 1000 человек населения).

Больничная летальность по классу болезней органов пищеварения в 2015 году в сравнении с 2014 годом остается по-прежнему высокой - 2,59 процента пациентов, страдающих данными заболеваниями, от числа выбывших из стационара (таблица 49).

Таблица 49

Основные причины больничной летальности по классу болезней органов пищеварения в 2015 году

Наименование заболевания	Выписано	Умерло	Больничная летальность, процентов от числа выбывших из стационара
Болезни органов пищеварения	78209	2026	2,59
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки	3909	231	5,91
Болезни печени	5450	842	15,45
из них: фиброз и цирроз печени	2950	544	18,44
Болезни поджелудочной железы	16847	216	1,28
из них: острый панкреатит	8860	159	1,79

Служба аллергологии и иммунологии

В Свердловской области в 2015 году сохраняется тенденция к увеличению числа врачей аллергологов-иммунологов, но, в основном, за счет врачей, практикующих в городе Екатеринбурге. По-прежнему отсутствуют специалисты данной специальности в Западном и Южном управленческих округах Свердловской области. Обеспеченность врачами аллергологами-иммунологами в Свердловской области составляет 0,1 на 10 тыс. человек населения, что соответствует федеральному нормативу и требованиям порядка оказания медицинской помощи. Увеличилась до 82 процентов укомплектованность штатных должностей физическими лицами. Удельный вес аттестованных врачей службы составляет 64 процента.

В 2015 году количество кабинетов аллергологии и иммунологии увеличилось до 41 (в 2014 году - 33), при этом число посещений в поликлинике несколько уменьшилось по сравнению с 2013 и 2014 годами, что привело к снижению выполнения функции врачебной должности до 2364,7 посещений в году (таблица 50).

В структуре больных на приеме врача аллерголога-иммунолога преобладают пациенты с респираторной аллергией (85 процентов). Из них на долю больных бронхиальной астмой приходится 69 процентов, с аллергическим ринитом - 16 процентов, ангионевротическим отеком - 3 процента, атопическим дерматитом - 7 процентов. Пациенты с кожной аллергией составляют 14 процентов.

Таблица 50

Работа кабинетов аллергологии и иммунологии

Показатели	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год
Число кабинетов аллерголога-иммунолога, единиц	30	24	23	33	41
Всего посещений в поликлинике, единиц	92533	102453	112652	109992	104640
Функция врачебной должности, посещений к врачу в год	3084,4	3563,6	3918,3	2993,0	2364,7

Общая и первичная заболеваемость бронхиальной астмой в 2015 году несколько увеличилась по сравнению с 2014 годом (12,9 и 1,0 - в 2014 году, 13,8 и 1,1 - в 2015 году), что может свидетельствовать об улучшении диагностики астмы. Смертность от бронхиальной астмы в 2015 году снизилась на 38 процентов (с 1,3 до 0,8 на 100 тыс. человек населения) и приблизилась к среднеевропейским показателям.

Под диспансерным наблюдением находится от 36 до 78 процентов профильных больных с преобладанием больных бронхиальной астмой и первичными иммунодефицитами.