Глава 15. Педиатрическая служба

Глава 15. Педиатрическая служба

В Свердловской области завершено формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи, в том числе для детей и подростков. Первичную медико-санитарную помощь детям и подросткам оказывают 76 учреждений здравоохранения первого уровня.

В каждом управленческом округе Свердловской области создано по 1 - 2 ММЦ с детскими реанимационными отделениями для оказания специализированной медицинской помощи: в Западном управленческом округе Свердловской области статус межмуниципальных перинатальных центров получили ГБУЗ СО "Городская больница город Первоуральск", ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница", в Восточном управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница", в Южном управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Детская городская больница город Каменск-Уральский" и ГБУЗ СО "Городская больница N 1 город Асбест", в Северном управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Краснотурьинская городская больница" и ГБУЗ СО "Серовская городская больница", в Горнозаводском управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Детская городская больница город Нижний Тагил", в городе Екатеринбурге - МАУ "Детская городская клиническая больница N 11" и МБУ "Детская городская больница N 5".

К учреждениям третьего уровня, оказывающим специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, относятся: ГБУЗ СО "ОДКБ", МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", город Екатеринбург, ГБУЗ СО ДКВБЛ "НПЦ "Бонум".

В Свердловской области в 2015 году работало 1170 врачей-педиатров и 187 неонатологов. С 2011 по 2015 год обеспеченность врачами-педиатрами в Свердловской области снижалась и составила в 2015 году 13,6 специалиста на 10 тыс. детей в возрасте от 0 до 17 лет. Вместе с тем обеспеченность неонатологами в этот же период остается стабильной на уровне 31,3 специалиста на 10 тыс. детей, родившихся живыми. Доля аттестованных врачей-педиатров в 2015 году составила 55,2 процента (в 2014 году - 42,9 процента), сертифицировано 99,2 процента специалистов (в 2014 году - 98,5).

Число стационарных коек для детей в Свердловской области за период 2011 - 2015 годов уменьшилось на 2142 и составило 4974 койки. Это обусловлено внедрением новых диагностических технологий и лечебных мероприятий, приводящих к значительному сокращению круглосуточного наблюдения, а в ряде случаев и к возможности оказания медицинской помощи на дому либо в условиях дневного стационара. Сокращение коечного фонда коснулось коек всех профилей, в большей степени педиатрических и инфекционных. В то же время практически не изменилось количество специализированных коек и коек второго этапа выхаживания новорожденных (таблица 56).

Таблица 56

Структура коечного фонда в стационарах для детей

Профиль коек	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год
Всего коек для детей, единиц	7 116	6 490	6512	5135	4974
на 10 тыс. детей 0 - 14 лет	112,7	100,7	97,4	71,5	66,7
на 10 тыс. детей 0 - 17 лет	93,8	85,2	83,6	61,7	58,0
в том числе педиатрические	2043	2119	2129	1855	1707
на 10 тыс. детей 0 - 14 лет	32,4	32,9	31,8	25,8	22,9
на 10 тыс. детей 0 - 17 лет	26,9	27,8	27,3	22,3	19,9
в том числе: для недоношенных и новорожденных в детских больницах (2 этап выхаживания)	496	511	491	495	540
на 10 тыс. новорожденных детей	85,4	83,2	78,5	81,9	90,3
инфекционные	994	968	950	895	814
на 10 тыс. детей 0 - 14 лет	15,7	15,0	14,2	12,5	10,9
на 10 тыс. детей 0 - 17 лет	13,1	12,7	12,2	10,7	9,5
специализированные	2463	2317	2351	2385	2453
на 10 тыс. детей 0 - 14 лет	39,0	36,0	35,2	33,2	32,9
на 10 тыс. детей 0 - 17 лет	32,5	30,4	30,2	28,7	28,6

Переход с 2012 года Российской Федерации на новые критерии регистрации рождений, рекомендованные ВОЗ, потребовал внедрения в практику учреждений родовспоможения и детства современных технологий выхаживания и реабилитации недоношенных детей. Для оказания медицинской помощи новорожденным, родившимся с низкой и экстремально низкой массой тела, на территории области работают четыре реанимационно-консультативных детских центра, оказывающих медицинскую помощь новорожденным детям, в том числе с использованием санитарной авиации. В 2015 году работа реанимационно-консультативных центров в первую очередь была направлена на укрепление первичного звена здравоохранения за счет выездов и принятия решения об объеме оказания медицинской помощи на основе очного консультирования пациентов в учреждениях родовспоможения и детства первой группы. С этой целью Министерством здравоохранения Свердловской области совместно с ТФОМС Свердловской области оптимизированы условия оплаты таких выездов. Реализация мероприятий по выхаживанию детей с низкой и экстремально низкой массой тела позволила улучшить результаты лечения не только этой категории детей, но и всех новорожденных.

В план мероприятий по сокращению младенческой смертности и повышению рождаемости включено усиление взаимодействия медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям, с органами системы профилактики в части управления рисками, влияющими на уровень социальной безопасности детства (строгий учет всех семей высокого социального риска, обеспечение оказания круглосуточной медицинской помощи детям из таких семей в праздничные и выходные дни, мониторинг детей, изъятых из семей и временно помещенных в дома ребенка).

Важным разделом работы с детьми, родившимися с массой тела ниже 1,5 кг, является их наблюдение после выписки из стационара на амбулаторном этапе. Для этого в каждом перинатальном центре и межтерриториальных медицинских центрах, имеющих в своем составе отделения второго этапа выхаживания новорожденных, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 05.11.2014 N 1449-п "Об оптимизации работы учреждений здравоохранения Свердловской области по мониторингу состояния здоровья детей первого года жизни из групп перинатального риска по формированию хронической и инвалидизирующей патологии" развернуты отделения мониторинга состояния здоровья и развития детей первого года жизни из групп перинатального риска, в том числе детей с экстремально низкой массой тела, низкой массой тела и недоношенных детей.

Одной из составляющих работы таких отделений является обеспечение мероприятий по профилактике респираторно-синцитиальной инфекции у глубоконедоношенных детей, проживающих Свердловской области. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.09.2014 N 1242-п "О мероприятиях по профилактике респираторно-синцитиальной инфекции у недоношенных детей, проживающих в Свердловской области" в учреждения здравоохранения Свердловской области внедрена технология введения моноклональных антител (препарата паливизумаб) детям, родившимся с массой тела до 1 кг, а также детям с массой тела от 1 до 1,5 кг при наличии бронхолегочной дисплазии.

Согласно постановлению Правительства Свердловской области от 02.03.2011 N 167-ПП "О реализации мер социальной поддержки проживающих в Свердловской области беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет по обеспечению полноценным питанием, детей, страдающих тяжелыми формами пищевой аллергии с непереносимостью белков коровьего молока, и детей с экстремально низкой массой при рождении специализированными продуктами лечебного питания за счет средств областного бюджета" дети, родившиеся с массой до 1,5 кг в амбулаторных условиях и находящиеся на искусственном вскармливании, обеспечиваются специализированными продуктами питания за счет средств областного бюджета. Ежегодно на эти цели выделяется более 4 млн. рублей. В целом для обеспечения детей до 3 лет качественными молочными продуктами, в том числе кефиром, молоком, творогом, Правительством Свердловской области ежегодно направляется более 420 млн. рублей.

В Свердловской области проведена реструктуризация коечного фонда в родовспоможении и педиатрии. Продолжают развиваться стационарзамещающие технологии в педиатрической службе области. При этом, несмотря на стабильное в течение 2011 - 2015 годов количество мест в дневных стационарах педиатрической службы, средняя длительность лечения постепенно снижается, а количество пролеченных детей остается стабильно высоким (таблица 57).

Таблица 57

Динамика числа мест в дневных стационарах педиатрической службы

Показатели	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год
Число мест для детей	1717	1709	1722	1614	1703
Число пролеченных детей 0 - 17 лет	34054	37032	39863	36723	40808
Проведено детьми койко-дней	435818	469296	491781	435712	455595
Средняя длительность лечения (дней)	12,8	12,7	12,3	11,9	11,2

Динамика показателей работы коек круглосуточного пребывания для детей в 2011 - 2015 годах характеризуется увеличением работы койки в течение года, снижением средней длительности пребывания на койке (таблица 58).

Основная задача педиатрической службы Свердловской области, в том числе по всем профилям заболеваний, - строгое соблюдение маршрутизации пациентов согласно разработанным Министерством здравоохранения Свердловской области приказам, регламентирующим оказание медицинской помощи детям и подросткам в трехуровневой системе организации медицинской помощи.

Таблица 58

Характеристика использования коечного фонда для детей

Профиль коек/показатель	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год
Все койки для детей: среднегодовая занятость, дней в году	292,5	301	303,6	293,2	307,0
средняя длительность лечения, дней	9,9	9,8	10,3	10,2	9,5
оборот койки, раз в году	29,6	30,8	29,6	28,7	32,2
педиатрические: среднегодовая занятость, дней в году	300,4	280	299,5	309,2	295,8
средняя длительность лечения, дней	11,2	11,1	9,3	10,1	9,1
оборот койки, раз в году	26,7	25,2	32	30,8	32,3
в том числе для недоношенных и новорожденных: среднегодовая занятость, дней в году	319,6	318,8	342,4	319,8	304,8
средняя длительность лечения, дней	18,4	19,3	18	17,6	15,7
оборот койки, раз в году	17,2	16,5	19	18,1	19,1
инфекционные детские: среднегодовая занятость, дней в году	289,8	307	314,8	281,4	280,6
средняя длительность лечения, дней	7,5	7	6,9	6,5	6,3
оборот койки, раз в году	38,9	44	45,6	43,5	44,7
специализированные: среднегодовая занятость, дней в году	319,5	316,4	303,1	285,1	326,4
средняя длительность лечения, дней	14,5	13,3	12,9	13,2	11,6
оборот койки, раз в году	22	23,9	23,5	21,6	28,2

Маршрутизация детей с инфекционными заболеваниями осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 21.12.2012 N 1495-п "О совершенствовании оказания медицинской помощи детям с инфекционными болезнями в Свердловской области". Самостоятельных детских инфекционных больниц в Свердловской области нет. Инфекционные детские отделения развернуты во всех ММЦ педиатрического профиля (города Краснотурьинск, Асбест, Каменск-Уральский, Первоуральск, Нижний Тагил, Екатеринбург (3 отделения). Всего детских инфекционных коек 950, из них в учреждениях здравоохранения первого уровня - 419, в учреждениях второго уровня - 386, учреждениях третьего уровня - 145.Интегральным показателем работы детской инфекционной службы является показатель смертности детей до 1 года от инфекционных причин, который снизился с 2011 по 2015 год в 2 раза и составил 0,3 промилле.

Оказание медицинской помощи детям с неврологическими заболеваниями в условиях трехуровневой системы оказания медицинской помощи регламентировано приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.12.2013 N 1706-п "Об организации оказания медицинской помощи детям по профилю "неврология" на территории Свердловской области".

Консультативные приемы детского невролога организованы в медицинских учреждениях всех уровней. На втором уровне в ММЦ развернуты круглосуточные (общей мощностью 65 коек) и дневные стационары. В учреждениях третьего уровня развернуто 130 неврологических коек, на которых оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям с неврологическими заболеваниями. Детские неврологические отделения третьего уровня оснащены современным диагностическим оборудованием, в том числе электроэнцефалографами, видеомониторами, компьютерными и магниторезонансными томографами. На базе ГБУЗ СО ДКБВЛ "НПЦ "Бонум" развернуто три областных центра: перинатальной неврологии, функциональных расстройств нервной системы у детей и патологии речи. На базе ГБУЗ СО "ОДКБ" работает областной детский центр эпилепсии и пароксизмальных состояний, в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" города Екатеринбурга - областной детский центр инсультных состояний. Эти центры ведут большую работу с детьми, родившимися недоношенными, имеющими перинатальную патологию, врожденные пороки развития и наследственные заболевания в условиях отделений (кабинетов) мониторинга состояния здоровья детей первого года жизни из групп перинатального риска.

Показателем эффективности работы детской неврологической службы является показатель смертности детей в возрасте до 1 года от болезней нервной системы. По сравнению с 2012 годом (годом начала регистрации новорожденных с массой при рождении от 500 г и сроком гестации с 22 недель) данный показатель снизился с 0,5 до 0,3 промилле.

Оказание медицинской помощи по профилям "нефрология", "пульмонология", "гастроэнтерология", "детская эндокринология", "аллергология-иммунология", "кардиология", осуществляется только в учреждениях третьего уровня: ГБУЗ СО "ОДКБ" и МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", город Екатеринбург.

Маршрутизация детей с нефрологической патологией осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 23.07.2012 N 807-п "Об организации оказания медицинской помощи детям и подросткам с нефрологическими заболеваниями на территории Свердловской области". Служба располагает 40-коечным отделением в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", город Екатеринбург, 15 нефрологическими койками и 6 местами в дневном стационаре ГБУЗ СО "ОДКБ", в том числе для проведения диализа. Специалисты детских нефрологических отделений принимают участие в проведении многоцентрового исследования эффективности и безопасности циклоспорина при нефротическом синдроме, внедряют инновационные технологии диагностики (динамическая микционная сцинтиграфия, ультразвуковая доплерография сосудов почек, кристаллоскопия мочи, световая и электронная микроскопия нефробиоптатов, молекулярно-генетические исследования и иные).

Маршрутизация детей с заболеваниями органов дыхания регламентирована приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.07.2014 N 924-п "Об организации медицинской помощи детям и подростками с заболеваниями по профилю "пульмонология" в Свердловской области". Консультативные приемы врача-пульмонолога организованы в медицинских организациях второго и третьего уровней. Всего в Свердловской области 45 круглосуточных детских пульмонологических коек: 40 - в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", город Екатеринбург, и 5 - в ГБУЗ СО "ОДКБ". Кроме того, дети с подозрением на врожденные пороки развития бронхолегочной системы, хронические неспецифические заболевания легких, деформирующий бронхит, с осложненными формами пневмонии госпитализируются в отделение торакальной хирургии ГБУЗ СО "ОДКБ".

С 2013 по 2015 годы постепенно снижается количество инвалидов среди детей и подростков. Среди детей-инвалидов Свердловской области дети и подростки с болезнями органов дыхания составили в 2015 году 0,81 процента.

Оказание помощи детям с гастроэнтерологической патологией организовано согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.02.2012 N 145-п "О порядке оказания медицинской помощи детям и подросткам, страдающим заболеваниями гастроэнтерологического профиля". Помощь детям с заболеваниями желудочно-кишечного тракта оказывается в педиатрических отделениях по месту жительства, в том числе в педиатрических отделениях ММЦ. При необходимости пациенты направляются в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ СО "ОДКБ" (15 коек) либо в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", город Екатеринбург (35 коек). Согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.08.2007 N 742-п "Об организации областного детского гепатологического центра" на базе ГБУЗ СО "ОДКБ" функционирует областной детский гепатологический центр. С 2008 года на базе областной консультативно-диагностической поликлиники ГБУЗ СО "ОДКБ" в соответствии с постановлением Правительства Свердловской области от 02.04.2008 N 262-ПП "Об обеспечении проживающих в Свердловской области больных целиакией специализированными продуктами лечебного питания" организована ежеквартальная выдача лечебного питания больным с целиакией.

Помощь детям с эндокринной патологией осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 07.02.2011 N 94-п "Об организации медицинской помощи детям и подросткам с заболеваниями эндокринной системы на территории Свердловской области". Консультативные приемы врачей-эндокринологов организованы в медицинских учреждениях второго и третьего уровней. Наиболее острая проблема - своевременная диагностика сахарного диабета и адекватная интенсивная терапия диабетического кетоацидоза у детей. По показаниям пациенты доставляются в специализированное детское эндокринологическое отделение ГБУЗ СО "ОДКБ" (30 коек). В отделении проводится нехирургическое лечение доброкачественных кистозных узлов щитовидной железы у детей методом этаноловой деструкции; непрерывный мониторинг уровня глюкозы в межклеточной жидкости в режиме реального времени с помощью системы "Gardian", США; метод непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновых дозаторов "Roche" (Германия) и "Medtronic" (США); морфометрия биоптатов слизистой оболочки тонкого кишечника для гистологической верификации целиакии; HLA-типирование методом ПЦР.

Медицинская помощь детям, страдающим аллергическими заболеваниями, осуществляется в Свердловской области согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 04.07.2012 N 750-п "О порядке оказания медицинской помощи детям и подросткам с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами". Организованы амбулаторные приемы 22 специалистов аллергологов-иммунологов. Основной целью специализированного аллергологического приема является проведение аллергодиагностики и аллерген-специфической иммунотерапии, которая является основным патогенетическим методом лечения аллергических заболеваний и рекомендована ВОЗ как единственный метод лечения, дающий длительную безмедикаментозную ремиссию после законченных 2 - 3 курсов лечения. Специализированная медицинская помощь оказывается в соматических отделениях медицинских организаций первого уровня, на педиатрических койках ММЦ, в аплерго-пульмонологическом стационарном отделении МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", город Екатеринбург (50 коек), и ГБУЗ СО "ОДКБ" (5 коек).

Свердловская область является единственным субъектом Российской Федерации, где организовано бесплатное обеспечение детей первого года жизни, страдающих тяжелыми формами пищевой аллергии с непереносимостью белков коровьего молока, дорогостоящими специализированными продуктами лечебного питания. Ежегодно на эти цели в соответствии с постановлением Правительства Свердловской области от 02.03.2011 N 167-ПП "О реализации мер социальной поддержки проживающих в Свердловской области беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет по обеспечению полноценным питанием, детей, страдающих тяжелыми формами пищевой аллергии с непереносимостью белков коровьего молока, и детей с экстремально низкой массой при рождении специализированными продуктами лечебного питания за счет средств областного бюджета" расходуется более 2 млн. рублей.

Кардиологическая помощь детям осуществляется на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.10.2012 N 440н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская кардиология". Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами-педиатрами, врачами общей врачебной практики и фельдшерами в учреждениях первого уровня. На этом этапе выявляются дети с подозрением на болезни и аномалии развития системы кровообращения и направляются в медицинские учреждения второго уровня; выполняются рекомендаций врачей-специалистов медицинских учреждений второго и третьего уровня, полученные на консультативных приемах либо после выписки из стационара; ведется диспансерное наблюдение детей, получающих лечение по поводу болезней и аномалий системы кровообращения; оформляются направления в медицинские учреждения второго уровня для детей, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу болезней и аномалий системы кровообращения, при ухудшении состояния и/или развитии осложнений; проводится госпитализация для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи с последующим переводом в медицинские учреждения третьего уровня.

На втором уровне специализированную амбулаторную и стационарную медицинскую помощь оказывают врачи-педиатры, детские кардиологи ММЦ, детские кардиологи учреждений здравоохранения Свердловской области. ММЦ осуществляют организационно-методическую помощь медицинским учреждениям первого уровня.

Специализированная кардиологическая помощь оказывается детскими кардиологами и сердечно-сосудистыми хирургами ГБУЗ СО "ОДКБ", ГБУЗ СО "ОКБ N 1", МАУ "Детская городская клиническая больница N 11" города Екатеринбурга. В этих медицинских учреждениях оказывается плановая, неотложная и экстренная специализированная медицинская помощь; сюда в порядке плановой госпитализации поступают пациенты по направлению медицинских учреждений первого и второго уровней; проводится стационарное лечение и диспансерное наблюдение детей, подготовка и направление на кардиохирургические или рентгенэндоваскулярные исследования и лечение; реализуются мероприятия первого этапа медицинской реабилитации; оказывается организационно-методическая и консультативная помощь медицинским учреждениям первого и второго уровней. Коечный фонд для оказания специализированной кардиологической помощи в Свердловской области составляет 64 койки.

Работа детской кардиологической службы с 2012 по 2015 год позволила снизить уровень смертности детей до 1 года по классу аномалий системы кровообращения, несмотря на увеличение числа пренатально диагностированных врожденных пороков сердца и двукратное увеличение количества новорожденных детей с врожденными пороками развития, пролеченных в отделениях реанимации, анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей в ГБУЗ СО "ОДКБ".

Порядок оказания реабилитационной помощи детям на территории Свердловской области определен приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 15.09.2015 N 1356-п "Об организации медицинской реабилитации детям и подросткам на территории Свердловской области". В данном приказе описана система отбора пациентов для проведения реабилитации в медицинские организации второго и третьего уровней, маршрутизация, перечень медицинских организаций.

В Свердловской области продолжается становление паллиативной и реабилитационной помощи детям. В соответствии с приказом министра здравоохранения Свердловской области от 02.03.2012 N 180-п "Об организации отделения выездной консультативной помощи детям с паллиативными состояниями" организована выездная детская хосписная служба в составе 2 бригад на базе ГБУЗ СО "ОДКБ" и кабинет паллиативной помощи в поликлинике ГБУЗ СО "Детская городская больница город Первоуральск". Специалистами отделения составлен регистр детей указанной категории, организованы выезды к этим пациентам на дом для

оказания паллиативной медицинской помощи, а также социальной и психологической поддержки семей. Специалисты проводят первичные и повторные осмотры детей-инвалидов на дому, составляют планы обследований и консультаций узких специалистов, обучают членов семей навыкам медицинского ухода за детьми-инвалидами в домашних условиях. На динамическом наблюдении в службе паллиативной помощи состоят 212 детей, из них 152 - в ГБУЗ СО "ОДКБ" и 60 - в ГБУЗ СО "Детская городская больница город Первоуральск".