Приложение 1. Заявление о согласии участвовать в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы Артемовского городского округа

Приложение 1
к Положению
о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
главы Артемовского городского округа

                                          В конкурсную комиссию по отбору

                                          кандидатур на должность главы

                                          Артемовского городского округа

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие  участвовать  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность главы Артемовского городского округа.

     Обязуюсь  в  случае  избрания  на должность прекратить деятельность,

несовместимую   с  замещением  выборной  должности  главы  муниципального

образования.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____________________ года, место рождения - _____________

                 (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

     (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

          заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

     район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса

                         (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                      (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                               (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

   или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - _______________________________ гражданство - _____________________

          (идентификационный номер

      налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

          (при наличии) с указанием организации, осуществляющей

образовательную деятельность, года ее окончания и _______________________

________________________________________________________________________,

        реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

          (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

сведения об исполнении обязанностей депутата - __________________________

                                                (сведения об исполнении

_________________________________________________________________________

       обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

  соответствующего представительного (законодательного) органа, депутатом

                      которого является кандидат)

сведения о судимости - __________________________________________________

                            (сведения о судимости кандидата в случае,

________________________________________________________________________,

            если у кандидата имелась или имеется судимость;

                если судимость снята или погашена, также

             сведения о дате снятия или погашения судимости)

принадлежность к политической партии либо общественному объединению -

________________________________________________________________________,

                 (принадлежность к политической партии либо

               не более чем к одному общественному объединению,

________________________________________________________________________,

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

     Контактная информация для связи с кандидатом:

     адрес для направления почты (писем, извещений): ____________________

________________________________________________________________________,

телефон: рабочий _____________________, сотовый ________________________,

электронная почта: _____________________________________________________.

"__" __________ 20__ года _______________________________________________

       (дата)                (фамилия, имя, отчество, подпись кандидата)

     Примечание.

     Заявление    оформляется  в  рукописном  или  машинописном  виде  на

бумажном  носителе.  При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и

дата ставятся собственноручно.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом  или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно

содержать наименование субъекта Российской Федерации.

     В    строке   "вид  документа"  указывается  паспорт  или  документ,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.

     Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием  номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.