Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по заключению соглашения о
перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, и
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
на территории муниципального образования
город Каменск-Уральский, и земельных
участков, находящихся в частной собственности

                                             В ОМС "Комитет по управлению

                                             имуществом города

                                             Каменска-Уральского

                                      ___________________________________

                                      наименование заявителя (юр. лица),

                                           ФИО заявителя (физ. лица)

                                      ___________________________________

                                          место нахождения заявителя

                                         (юр. лица), место жительства

                                             заявителя (физ. лица)

                                      ___________________________________

                                         ОГРН, ИНН (юр. лица); Реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                                (физ. лица)

                                      ___________________________________

                                        почтовый адрес, телефон, адрес

                                         электронной почты для связи

                                               с заявителем

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении соглашения о перераспределении земель

                       и (или) земельных участков

     Прошу  заключить  соглашение о перераспределении  земельного участка

с кадастровым номером 66:45:________________, площадью __________ кв. м.,

расположенного по адресу: Свердловская область, г. Каменск-Уральский ____

______________ предыдущий кадастровый номер 66:45:______________________,

площадью ________________ кв. м., разрешенное использование _____________

_____________________________________ на земельном участке расположен(-ы)

объект(-ы) недвижимости: ______________________________ кадастровый номер

66:45:__________________________ площадь объекта ________________ кв. м.,

принадлежащий мне на праве собственности на основании ___________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается документ и его реквизиты)

     Результат прошу выдать на руки/направить почтой.

Согласен   на  обработку  и  передачу  персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_______" ________________ 2015 г.

_________________________________________________________________________

         (ФИО и подпись заявителя/полномочного представителя)