Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социальной политики
Свердловской области
от 13 октября 2016 г. N 525

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению территориальными
отраслевыми исполнительными органами
государственной власти Свердловской
области - управлениями социальной
политики Министерства социальной
политики Свердловской области
государственной услуги "Выдача
справки о среднедушевом доходе
семьи для обеспечения специальными
молочными продуктами детского
питания (жидкими, пастообразными
и сухими молочными продуктами)"

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение государственной

                                услуги)

Место жительства или место пребывания ___________________________________

                                        (почтовый индекс, район, город,

                                          иной населенный пункт, улица,

                                              номер дома, корпуса,

_________________________________________________________________________

    квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,

_________________________________________________________________________

  подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не

           паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________.

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"___" _____________ 20___ г.                    _________________________

                                                  (подпись специалиста)

Прошу   выдать   справку   о   том,   что семья имеет среднедушевой доход

ниже    величины  прожиточного  минимума,  установленного  Правительством

Свердловской  области,  для обеспечения специальными молочными продуктами

детского питания (жидкими,  пастообразными и сухими молочными продуктами)

_________________________________________________.

 (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место рождения)

Проверено по базе данных: ежемесячное пособие на ________________________

                                                  (Ф.И.О. ребенка, дата

                                                         рождения)

в соответствии с Законом Свердловской области от  14  декабря  2004  года

N 204-ОЗ "О ежемесячном пособии на ребенка" на __________________________

                                                   (дата обращения с

                                                       заявлением)

назначено (не назначалось).

"___" _____________ 20___ г.            _________________________________

                                         (подпись специалиста управления

                                               социальной политики)

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.                      _______________________

                                                    (подпись заявителя)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

Я _______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение

                        государственной услуги)

даю согласие:

1) на обработку моих персональных данных в составе:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);

- адрес места жительства (пребывания);

- номер телефона:

- сведения о доходах;

- информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);

- реквизиты банковского счета;

2) на использование персональных данных в целях:

-   оказания   мер   социальной  поддержки  в соответствии с требованиями

действующего законодательства,

-     осуществления     и    выполнения   возложенных   законодательством

Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;

3)    на   обработку   персональных   данных   с  использованием  средств

автоматизации  и  осуществление  действий  в  отношении моих персональных

данных,  которые  необходимы  для  достижения указанных в пункте 2 целей,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   использование,  передачу  (предоставление),

обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение;

Обработка   персональных  данных  может  быть  поручена в рамках приказов

Министерства  социальной  политики  Свердловской области государственному

казенному        учреждению        Свердловской     области    "Областной

информационно-расчетный центр".

Настоящее   согласие   на   обработку   персональных   данных действует с

момента  подписания  в  течение  срока, необходимого для достижения целей

обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.

Согласие   дано   мной   добровольно   и   может  быть  досрочно отозвано

письменным  запросом,  направленным  в  адрес  Оператора заказным письмом

либо личным вручением представителю Оператора.

"___" _____________ 20___ г.                      _______________________

                                                    (подпись заявителя)