Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социальной политики
Свердловской области
от 13 октября 2016 г. N 525

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению территориальными
отраслевыми исполнительными органами
государственной власти Свердловской
области - управлениями социальной
политики Министерства социальной
политики Свердловской области
государственной услуги "Выдача
справки о среднедушевом доходе
семьи для обеспечения специальными
молочными продуктами детского
питания (жидкими, пастообразными
и сухими молочными продуктами)"

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение государственной

                                услуги)

Место жительства или место пребывания ___________________________________

                                        (почтовый индекс, район, город,

                                          иной населенный пункт, улица,

                                              номер дома, корпуса,

_________________________________________________________________________

    квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,

_________________________________________________________________________

  подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не

           паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________.

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"___" _____________ 20___ г.                    _________________________

                                                  (подпись специалиста)

Прошу   выдать   справку   о   том,   что семья имеет среднедушевой доход

ниже    величины  прожиточного  минимума,  установленного  Правительством

Свердловской  области,  для обеспечения специальными молочными продуктами

детского питания (жидкими,  пастообразными и сухими молочными продуктами)

_________________________________________________.

 (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место рождения)

Проверено по базе данных: ежемесячное пособие на ________________________

                                                  (Ф.И.О. ребенка, дата

                                                         рождения)

в соответствии с Законом Свердловской области от  14  декабря  2004  года

N 204-ОЗ "О ежемесячном пособии на ребенка" на __________________________

                                                   (дата обращения с

                                                       заявлением)

назначено (не назначалось).

"___" _____________ 20___ г.            _________________________________

                                         (подпись специалиста управления

                                               социальной политики)

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.                      _______________________

                                                    (подпись заявителя)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

Я _______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение

                        государственной услуги)

даю согласие:

1) на о