Приложение N 2. Отчет юридического лица негосударственной формы собственности, осуществляющего оптовую и (или) розничную фармацевтическую деятельность в 2016 г.

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 октября 2016 г. N 1914-п

                                                  УТВЕРЖДАЮ:

                                                  _______________________

                                                    (ФИО руководителя)

                                                  _______________________

                                                       (подпись)

                                                  "___" ______ 20__ Г. МП

                               ОТЧЕТ

       юридического лица негосударственной формы собственности,

      осуществляющего оптовую и (или) розничную фармацевтическую

                       деятельность в 2016 г.

          (отчет заполняется отдельно по видам деятельности)

Вид деятельности:       оптовая        розничная    (нужное подчеркнуть)

I. Общие вопросы

1. Организационно-правовая форма ________________________________________

Фирменное название организации __________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

2. Лицензия N ________________ от _________________ до __________________

Выдана __________________________________________________________________

Особые условия деятельности _____________________________________________

3. Структура организации:

оптовый склад _____________________________________

количество аптек __________________________________

количество аптечных пунктов _______________________

количество аптечных киосков _______________________

Наименование подразделений юридического лица занимающихся розничной торговлей (аптека, аптеч. пункт, аптеч. киоск)	Адрес осуществления фармацевтической деятельности	Фамилия Имя Отчество заведующего	телефоны
1	2	3	4

Обеспечение доступности лекарственной помощи

Наименование аптечной организации	Уровень сертификата	Режим работы
		Понедельник - пятница	суббота	воскресенье	Дежурные аптеки
1	2	3	4	5	6
и т.д.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.   Объем   реализации   лекарственных   средств,   ИМН и других товаров

аптечного ассортимента на территории Свердловской области.

Объем реализации (тыс. руб.):

2015 г.	2016 г.

Структура реализации в разрезе категории товаров:

Наименование продукции	Удельный вес в объеме реализации (%)
Лекарственные средства, включенные в перечень ЖНВЛП
Лекарственные средства, не включенные в перечень ЖНВЛП
Медицинские изделия
Парафармацевтическая продукция, БАД и др
Итого	100%

Структура реализации в разрезе страны производства товаров:

Наименование продукции	% отечественного производства по сумме	% отечественного производства по количеству упаковок
Лекарственные средства 100%, из них:
Медицинские изделия 100%, из них
Парафармацевтическая продукция, БАД и др, 100% из них:

     1.2. Средний размер торговой надбавки (в %):

- на лекарственные средства, включенные в перечень ЖНВЛП ________________

- на лекарственные средства, не включенные в перечень ЖНВЛП _____________

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

III. Лекарственное обеспечение сельского населения

1.     Количество     населения    проживающего   в   сельской  местности

муниципального образования _________________________________ тыс. человек

2. Состояние обеспечения первой медицинской помощью сельского населения:

N п/п	Наименование и адрес медицинской организации (ФАП, ОВП, участковая больница, амбулатория)	Наличие аптечной организации		Договор на оказание услуг по доставке
		Аптека (адрес)	аптечный пункт
1
2	И т.д.

3.  Планы  развития лекарственного  обеспечения  сельского  населения  на

2017 г.

1) открытие аптечных организаций:

N п/п	Наименование и адрес медицинской организации (ФАП, ОВП,)	аптеки	Аптечного пункта	Аптечного пункта на базе ФАП (ОВП)
1		Сроки открытия	Сроки открытия	Сроки открытия
2	И т.д.

2) Другие мероприятия: __________________________________________________

IV. Фармацевтические кадры

Численность специалистов, занимающих должности провизоров и фармацевтов			Специалисты, имеющие квалификационную категорию		Потребность в фарм. кадрах
Всего	провизоров	фармацевтов	провизоры	фармацевты	провизоры	фармацевты

V. ВЫВОДЫ: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VI. Предложения по улучшению организации лекарственной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               ОТЧЕТ

              о финансово-хозяйственной деятельности

              по аптеке ____________________ за 2016 г.

N	Показатели	Сумма, тыс. руб.
1.	Товарооборот всего:
а).	в т.ч. в сельской местности
2.	Валовое наложение
	в % к товарообороту
3.	Издержки обращения
	в % к товарообороту
4.	Накопления (результат)
	в % к товарообороту (рентабельность)
	Труд и зарплата
5.	Численность всего состава
6.	Фонд заработной платы
7.	То же в % к товарообороту
8.	Производительность труда
9.	Кредиторская задолженность
10.	Дебиторская задолженность

                            Издержки обращения

N п/п	Наименование статей	Сумма (тыс. руб.)	Причины увеличения в сравнении с предыдущим годом.
	Всего издержек, в т.ч.:
1	Оплата труда
2	Отчисления на социальные нужды
3	Амортизация
4	Коммунальные услуги
5	Электроэнергия
6	Охрана
7	Аренда
8	Услуги связи
9	Транспортные услуги
10	Прочие расходы

              Расшифровка отпуска учреждениям и организациям

	Отпущено за год (тыс. руб.)
1. Медицинским организациям
2. Иным бюджетным учреждениям
3. Отпуск прочим организациям
Всего:

Руководитель аптеки

Главный бухгалтер