Приложение N 2. Направление на сцинтиграфическое исследование

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 октября 2016 г. N 1915-п

Форма

                             Направление

                 на сцинтиграфическое исследование

В _______________________________________________________________________

            (наименование лечебно-профилактического учреждения,

                       проводящего исследование)

На проведение ___________________________________________________________

                             (указать вид исследования)

Пациент: Ф.И.О. _________________________________________________________

Возраст _____________ Адрес _____________________________________________

Серия и номер страхового медицинского полиса ____________________________

Вес пациента __________________________________________ (не более 180 кг)

Кратко жалобы и

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Необходимые клинические данные о пациенте

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III. Предварительный диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

IV. Область исследования

_________________________________________________________________________

V. Что хотел бы уточнить лечащий врач?

_________________________________________________________________________

Направлен (наименование лечебного учреждения)

_________________________________________________________________________

Лечащий врач (подпись, личная печать)

Дата направления ________________________________________________________

Заведующий отделением ___________________________________________________

(подпись, личная печать)

Круглая печать ЛПУ

Пациентам при себе иметь результаты предыдущих исследований (данные  УЗИ,

рентгенограммы,  томограммы, заключения) и  электронные носители (CD-R) 3

шт.