Приложение. Анкетные данные помощника депутата Думы Артемовского городского округа

Приложение
к Положению

                                                                 /------\

                                                                 |      |

                                                                 | ФОТО |

                                                                 |      |

                                                                 \------/

                   Анкетные данные помощника депутата

                   Думы Артемовского городского округа

     1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Образование: ____________________________________________________

                               (учебное заведение, специальность)

     4. Место работы, должность: ________________________________________

     5. Адрес проживания: _______________________________________________

     6. Контактный телефон: _____________________________________________

     На  исполнение  полномочий  помощника  депутата  Думы   Артемовского

городского округа _____________________________________________ согласен.

                              (Ф.И.О. депутата)

     Даю  согласие  Думе Артемовского городского округа, расположенной по

адресу:  Свердловская  область,  г. Артемовский,  пл. Советов,  д. 3,  на

обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части первой статьи 3 Федерального закона от

27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", со сведениями о

фактах,   представленных  в  Думу  Артемовского  городского  округа,  без

использования средств автоматизации.

     Настоящее    согласие   действует  со  дня  его  подписания  до  дня

прекращения  полномочий  депутата Думы Артемовского городского округа ___

созыва, помощником которого я являюсь.

____________________ (подпись, дата)