Приложение. Анкета станции (отделения) скорой медицинской помощи

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2016 г. N 2037-п
(с изменениями от 20 ноября 2017 г.)

                              Анкета

           станции (отделения) скорой медицинской помощи

                 за __________________________ год

                         1. Паспортная часть

1.1. Полное наименование учреждения _____________________________________

1.2. Ф.И.О. руководителя учреждения _____________________________________

1.3. Ф.И.О., должность руководителя отделения ___________________________

                 моб.

1.4. Контакты:   тел. ______________________ эл. почта __________________

1.5. Веб-сайт учреждения ________________________________________________

                            2. Структура

2.1. Филиалы, подстанции, пункты

Дислокация (нас. пункт)	Максимальная удаленность, км*	Средний километраж на 1 вызов без госпитализации	Количество выездных бригад
			всего	в т.ч. работающих в сут. режиме	в т.ч. работающих не в сут. режиме	указать режим работы
Всего

     *  указывается  расстояние  от  места  дислокации бригад до наиболее

удаленного населенного пункта зоны обслуживания

                          3. Зона обслуживания

3.1. Численность обслуживаемого населения (на начало отчетного периода)

Возрастные группы	По данным Росстата	из них прикреплено застрахованных (по данным ТФОМС)	уд. вес
детей 0 - 17 лет включ.
из них до 1 года
трудоспособного возраста
старше трудосп. возраста
Всего

3.1.1. Численность обслуживаемого сельского населения (ф. 30) ___________

3.2. Численность населенных пунктов в зоне обслуживания

Численность населения	Количество нас. пунктов по удаленности от подстанции (отделения) по времени доезда
	Всего	< 20 мин.	20 - 40 мин.	40 - 60 мин.	> 60 мин
менее 500 человек
500 - 10 тыс. человек
10 - 20 тыс. человек
20 - 50 тыс. человек
50 - 100 тыс. человек
более 100 тыс. человек
Всего

        4. Выполнение территориальной программы государственных

             гарантий. Целевые государственные индикаторы

4.1. Выполнение объемов медицинской помощи

Показатель	Базовая программа ОМС			Сверх базовой программы ОМС
	План	Факт	% выполн.
Предусмотрено ТПГГ				х
Предъявлено к оплате	х		х
Оплачено	х	х	х

4.2.  Финансовые  затраты  за  счет  средств  обязательного  медицинского

страхования (форма 14):

4.2.1. на 1 вызов _____________________________ руб.

4.3. Уровень удовлетворенности населения (при наличии информации) _____ %

4.4. Количество случаев острого и повторн. инфаркта миокарда ___________,

4.4.1. в том числе с проведением тромболитической терапии    ___________.

Доля ___________

4.5. Количество зарегистрированных жалоб     ____________________, из них

обоснованных ___________

4.5.1. в т.ч. по поводу отказа в мед. помощи ____________________, из них

обоснованных ___________

4.5.2. в т.ч. по вопросам оплаты труда       ____________________, из них

обоснованных ___________

4.6. Количество    лиц,   которым   оказана   мед.   помощь   в  сельской

местности (ф. 30)                          на 1000 населения ____________

4.7. Выполнено выездов бригад, всего (ф. 30) ____________,

4.7.1. из них со временем доезда до больного менее 20 мин. _____________,

доля

4.8. Выездов бригад на ДТП, всего (ф. 30)    ____________,

4.8.1. из них со временем доезда до больного менее 20 мин. _____________,

доля

4.9.  Количество  летальных  исходов  на  догоспит. этапе по причине  ДТП

___________

4.9.1. на 100 тыс. населения _____________________

4.10. Поступило вызовов в неотложной

      форме                       ______,

4.10.1. в т.ч. в часы работы амб.

        подразделений             ______, из них передано     ___________

4.11. Количество вызовов к онкобольным по поводу обезболивания __________

4.12. Укомплектованность врачебных должностей ___________

4.13. Укомплектованность должностей среднего персонала __________________

4.14. Средняя заработная плата - врачи (ЗП-здрав)      _____________ руб.

4.14.1. "дорожная карта" _____________ руб. утв. в учреждении ______ руб.

4.15. Средняя заработная плата - средний медперсонал (ЗП-здрав) ____ руб.

4.15.1. "дорожная карта" ___________ руб. утв. в учреждении ________ руб.

4.16. Средняя заработная плата - водители

4.16.1. "дорожная карта" ___________ руб. утв. в учреждении ________ руб.

                             5. Ресурсы

5.1. Укомплектованность медицинским персоналом (ф. 30)

Категория	Предусмотрено штатн. расписанием	Занято должностей	Физических лиц работников
врачебный персонал всего, в т.ч.
врачи СМП
старшие врачи
средний медицинский персонал всего

5.2. Количество лиц, обучающихся по программам целевой подготовки _______

5.2.1. из них окончили обучение в отчетном периоде                ______,

5.2.1.1. из них приняты на работу ________________

5.3.  Доля  рабочих  мест,  по которым проведена спецоценка условий труда

(аттестация рабочих мест)                                        ________

5.4. Количество рабочих мест (постов) диспетчерской службы _____________,

в т.ч. опер. отдел _______

5.4.1. их них работающих в круглосуточном режиме           _____________,

в т.ч. опер. отдел _______

5.4.2. в отделениях СМП - работник(и), выполняющий(ие) функции диспетчера

(указать должность)

_________________________________________________________________________

5.5. Количество рабочих мест (постов) старшего врача ССМП ______________,

5.5.1. их них работающих в круглосуточном режиме ________________________

5.6. Номера вызова в зоне обслуживания: 03 (103) _______________________,

                                                       (да/нет)

5.6.1. в том числе с маршрутизацией звонка штатному диспетчеру __________

___________________

 (да/нет/частично)

_________________________________________________________________________

  (если частично - указать территории с маршрутизацией в стороннюю МО)

5.6.2.                                    свой номер ___________________,

                                                         (указать)

5.6.3. Наличие автоопределителя номера вызывающего   ____________________

                                                          (да/нет)

5.7. Наличие функции звукозаписи ________________________________________

                                                  (да/нет)

5.8. % оснащения выездных бригад оборудованием для дистанционной передачи

ЭКГ                                                           ___________

5.8.1. Количество дистанционно переданных ЭКГ ___________________________

5.9. Количество  имеющихся  на  оснащении мобильных устройств (планшетов)

___________,

5.9.1. из них введённых в эксплуатацию _________________________________,

5.9.2. из них с установленным мобильным приложением  для  работы  в  АДИС

____________

5.10. Оснащение автомобилями скорой медицинской помощи (ф. 30)

Показатели	Всего	в том числе со сроком эксплуатации:			в том числе с пробегом:
		до 3 лет	от 3 до 5 лет	свыше 5 лет	< 100 тыс.	100 - 250 тыс.	> 250 тыс.
Число автомобилей скорой медицинской помощи, из них
класса А
класса В
класса С
Оснащено медоборуд. в соответ. с порядком оказания СМП
Оснащено исправн. обор, спутн. мониторинга (ГЛОНАСС)
Подлежали списанию в отчетном периоде
из них списано

5.11. Количество имеющихся на оснащении радиостанций ___________________,

5.11.1. из них в исправном состоянии ___________________________________.

5.12. Количество имеющихся на оснащении бригад сотовых телефонов _______,

5.12.1. из них в исправном состоянии ___________________________________.

5.13. Работа в системе АДИС ___________, версия _________________________

                             (да/нет)

5.14. Наличие доступа в интернет _________, скорость передачи данных ____

                                 (да/нет)

Мб/сек

5.15. Наличие учебного класса _________, количество тренажеров __________

                              (да/нет)

5.15.1. Проведено занятий _______________________________________________

                    6. Статистические показатели

6.1. Оперативные показатели по форме (мин.)

Показатель	Всего		В экстренной форме		В неотложной форме
	пред. период	отчетный период	предыдущий период	отчетный период	предыдущ. период	отчетный период
Количество выездов (ф. 30)
Среднее вр. приема вызова
Среднее вр. в диспетчерской
Среднее вр. на выезд
Среднее вр. доезда до вызова
Среднее вр. у постели без трансп.
Среднее вр. у постели с трансп.
Среднее вр. транспортировки
Среднее вр. в приемном отд.
Среднее вр. ожидания обслуж.
Среднее вр. обслуж. без трансп.
Среднее вр. обслуж. с трансп.
Среднее вр. с больным (до стац.)

6.2. Приоритетные категории вызовов

Показатель	ОКС с подъемом ST		ОНМК		ДТП
	пред. период	отчетный период	предыдущий период	отчетный период	предыдущ. период	отчетный период
Количество вызовов, в том числе:
выполнено врачебн. бригадами
выполнено фельдш. бригадами
выполнено спец. бригадами
Госпитализировано, в том числе:
в сосудистый центр					х	х
в травмоцентр	х	х	х	х
Отказы от госпитализации
Летальных исходов, в том числе:
до бригады
при бригаде
во время транспортировки
Среднее вр. в диспетчерской
Среднее вр. на выезд
Среднее вр. доезда до вызова
Среднее вр. у постели без трансп.
Среднее вр. у постели с трансп.
Среднее вр. транспортировки
Среднее вр. в приемном отд.
Среднее вр. ожидания обслуж.
Среднее вр. обслуж. без трансп.
Среднее вр. обслуж. с трансп.
Среднее вр. с больным (до стац.)

6.3. Индикаторы качества по акушерскому профилю

6.3.1. Всего вызовов по поводу родов __________, из них с родоразрешением

на догоспитальном этапе:

Показатели	Всего	из них доставлено в медицинскую организацию
		всего	в т.ч. в перинат. центр	в родильный дом	в многопр. ЛПУ, ОРИТ
Условия родоразрешения
до прибытия бригады СМП, в т.ч.
в домашних условиях
на улице, в обществ, месте
в присутствии бригады СМП, в т.ч.
в домашних условиях
на улице, в обществ, месте
в автомобиле СМП
Всего
Преэклампсия/эклампсия
Всего случаев, в том числе:
преэклампсия тяжелой степени
Оперативные показатели
Среднее время ожидания обслуж.		х	х	х	х
Среднее время трансп. в стац.	х

6.3.2. Акушерская смертность на догоспитальном этапе:

материнская, количество случаев ____________________;

младенческая, количество случаев ___________________

6.4. Результативность работы

6.4.1. Количество выездов бригад (ф. 30) __________________

                                                               /--------\

6.4.2. Количество безрезультатных выездов (ф. 30) ____________ |контроль|

       доля в общем количестве выездов   _____________         \--------/

6.4.3. Структура безрезультатных выездов:

     скорую не вызывали    _______ ____________

     нет на месте          _______ ____________

     адрес не найден       _______ ____________

     бригада отозвана      _______ ____________

     отказ от осмотра      _______ ____________

     обслужен др. бригадой _______ ____________

     дежурство             _______ ____________

     дверь не открыли      _______ ____________

     отказ по "03" (выезд) _______ ____________

     практически здоров    _______ ____________

     смерть до прибытия    _______ ____________

     6.5. Показатели нагрузки

Показатель	Всего	фельдш.	врачебн.	специализ.
Штатное количество бр.
Фактич. сформировано
в т.ч. в неполном составе
Всего выездов
Выездов на 1 бр./сут.
Коэффициент занятости
Амбулаторных обращений

6.6. Нозологические группы по классам МКБ-10 (вызовы)

Класс МКБ-10	период, предш.	отчетному	отчетный период
	абс. знач.	доля	абс. знач.	доля
Всего		х		х
Инфекционные болезни
Новообразования
Болезни крови
Болезни эндокр. сист.
Психические расстр.
Болезни нервн. сист.
Болезни глаза, ЛОР
Бол. сист. кровообращ.
Бол. органов дыхания
Бол. орг. пищевар.
Болезни кожи
Болезни костн. мыш.
Бол. мочепол. сист.
Беременность, роды
Отд. сост. перин. пер.
Общие симпт. и призн.
Травмы и отравления
в т.ч. суициды		х		х
в т.ч. отравл. наркот.		х		х

6.7. Структура госпитализации по уровням МО:

Уровень МО, оказывающей спец. мед. помощь	Показатели
	абс. знач.	доля	ср. вр. транспорт.
Уровень госпитализации		х	х
Всего*, в том числе		х
1-го уровня
2-го уровня (ММЦ)
3-го уровня

* значение должно совпадать с ф. 30

6.8. Показатели догоспитальной летальности:

Показатель	Период, предшествующий отчетному				Отчетный период
	Всего	фельдш.	врачебн.	специализ.	Всего	фельдш.	врачебн.	специализ.
Всего вызовов
Количество летальных исходов, в том числе
до прибытия бригады
из них по вызовам для констатации смерти
в присутствии бригады
в период транспортировки
Уровень летальности

6.9. Анализ работы на ДТП

Показатель	Всего			в т.ч. дети 0 - 17 лет включ.
	город	село	ФАД	город	село	ФАД
Количество выездов на ДТП
Количество пострадавших в ДТП
в т.ч. с травматическим шоком
Госпитализировано всего
из них в травмоцентры
Летальных исходов, в том числе:
до бригады
при бригаде
во время транспортировки
Среднее время в диспетчерской
Среднее время доезда
Среднее время на месте вызова
Среднее время эвакуации

            7. Результаты государственного контроля (надзора)

7.1. Количество зарегистрированных государственных проверок ____________,

в том числе:

7.1.1. плановых ____________;

7.1.2. внеплановых ____________.

7.2. Количество выявленных нарушений __________, в том числе по вопросам:

7.2.1. финансовой деятельности       __________;

7.2.2. выполнения порядка оказания СМП __________, из них:

                    несоблюдение стандарта оснащения ________;

                                       __________ прочее ________;

7.2.3. соблюдения лиценз. требований   __________;

7.2.4. оборота медикаментов            __________;

7.2.5. эксплуатации медизделий         __________;

7.2.6. оборота НСиПВ                   __________;

7.2.7. пожарной безопасности           __________;

7.2.8. охраны труда                    __________;

7.2.9. безопасности дорожного движения __________;

7.2.10. прочее                         __________.

7.2. Количество выданных предписаний ____________, из них не исполнено на

конец периода ____________.

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 20 ноября 2017 г. N 2022-п

Приложение N 1
к анкете
станки (отделения)
скорой медицинской помощи

                         Перечень работников

N п/п	Ф.И.О. полностью	Год рождения	Должность	Стаж работы по специальности, лет	Категория	Месяц и год присвоения категории	Срок действия сертификата по занимаемой должности (месяц, год)
	1. Лечебная работа (врачи, фельдшера, старшие врачи, медсестры)
1.1.					нет
					нет
	2. Организаторы здравоохранения (главный врач, начмед, главная медсестра, главный фельдшер, заведующий)
2.1.					нет
					нет
3. Эксперты качества медицинской помощи
3.1.					нет
					нет

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 20 ноября 2017 г. N 2022-п

Приложение N 2
к анкете
станки (отделения)
скорой медицинской помощи

                             Потребность

  в медицинском оборудовании в соответствии с порядком оказания скорой

                          медицинской помощи

N	Наименование оборудования в соответствии со стандартом оснащения	Количество, шт.	в т.ч. класс А	в т.ч. класс В	в т.ч. класс С

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 20 ноября 2017 г. N 2022-п

Приложение N 3
к анкете
станки (отделения)
скорой медицинской помощи

                               Перечень

 автомобилей скорой медицинской помощи, находящихся на оснащении станции

               (отделения) скорой медицинской помощи

N п/п	Структурное подразделение	Марка	Модель	Класс	Год выпуска	Государственный регистрационный номер	Дата ввода в эксплуатацию	Пробег, км	Описание технического состояния