Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 16 ноября 2016 г. N 827-ПП

Приложение N 4
к Порядку
проведения мониторинга
технического состояния
многоквартирных домов,
расположенных на территории
Свердловской области

                                                                    Форма

                               СВЕДЕНИЯ

      об осмотрах технического состояния многоквартирных домов,

    капитальный ремонт в которых запланирован в сроки, превышающие

    второй краткосрочный период реализации региональной программы

                   капитального ремонта на территории

     _____________________________________________________________,

           по состоянию на ____________________________________

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. продолжение)

N п/п

Общие сведения о многоквартирном доме

Внутридомовые инженерные системы

Холодное водоснабжение

Горячее водоснабжение

Водоотведение

Отопление

Адрес дома

Год постройки, общий процент износа дома

Этажность

Общая площадь дома (кв. м)

Площадь жилых помещений (кв. м)

Площадь нежилых помещений (кв. м)

Площадь помещений, входящих в состав общего имущества (кв. м)

Количество подъездов

Количество квартир

Наименование управляющей организации

Способ формирования фонда капитального ремонта (региональный оператор или специальный счет)

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Указывается: год постройки, общий процент износа дома (из данных, содержащихся в документах), (процентов)

указывается: специальный счет или региональный оператор

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

Пример заполнения граф

1.

Нижний Тагил, пос. Старатель, Выйская, 1А

1991, 30%

9

12520,4

9987,4

0

2533

5

170

ООО "Дом"

региональный оператор

сталь

не проводился

сталь

не проводился

чугун

не проводился

сталь

не проводился

Глава муниципального образования __________________ _________________

                                     (подпись)       (Фамилия И.О.)

                                                 М.П.

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. окончание)

Внутридомовые инженерные системы

Лифты

Крыша

Подвальные помещения

Фундамент

Фасад

Газоснабжение

Электроснабжение

Внутренние ограждающие конструкции

Лифтовое оборудование

Конструкция крыш из деревянных несущих конструкций

Конструкция крыш из железобетонных покрытий

Покрытие крыши

Система водоотвода

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Тип

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Тип системы водоотвода

Наличие подвального помещения

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Тип фундамента

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Материал

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

вентилируемая/ невентилируемая

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: тип системы: наружный/ внутренний

указывается: есть или нет

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: тип фундамента

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: вид материала фасада

Пример заполнения граф

сталь

не проводился

сталь

не проводился

не проводился

не проводился

не проводился

вентилируемая

не проводился

не проводился

не проводился

наружный

есть

не проводился

не проводился

ленточный сборный

не проводился

крупно-стеновые панели

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

Внешние (несущие) ограждающие стены		Перекрытия
Материал	Состояние несущих стен здания	Материал
39	40	41
указывается: из какого материала выполнена внешняя несущая стена дома	указывается: состояние стены, в том числе наличие деформаций, трещин	указывается: из какого материала изготовлены
кирпич	удовлетворительное, не обнаружено	дерево