Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 16 ноября 2016 г. N 827-ПП

Приложение N 3
к Порядку
проведения мониторинга
технического состояния
многоквартирных домов,
расположенных на территории
Свердловской области

                                                                    Форма

                               СВЕДЕНИЯ

        об осмотрах технического состояния многоквартирных домов,

       запланированных к проведению капитального ремонта в текущем

       или следующем краткосрочном периоде реализации региональной

               программы капитального ремонта на территории

       ___________________________________________________________,

            по состоянию на ____________________________________

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. продолжение)

N п/п

Общие сведения о многоквартирном доме (МКД)

Внутридомовые инженерные системы

Холодное водоснабжение

Адрес дома

Год постройки, общий процент износа дома

Этажность

Общая площадь дома (кв. м)

Площадь жилых помещений (кв. м)

Площадь нежилых помещений (кв. м)

Площадь помещений, входящих в состав общего имущества (кв. м)

Количество подъездов

Количество квартир

Наименование управляющей организации

Способ формирования фонда капитального ремонта (региональный оператор или специальный счет)

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Состояние разводящих магистралей

Состояние стояков, ответвлений от стояков в квартиру до первого запорного устройства

Состояние запорной арматуры, в том числе на ответвлении стояков в квартиру

Состояние насосных установок, в том числе повысительных насосных установок

Наличие общедомового прибора учета и его состояние

Состояние оборудования, трубопроводов и оснащения пожарного водопровода

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Указывается: год постройки, общий процент износа дома (из данных, содержащихся в документах) (процентов)

указывается: специальный счет или региональный оператор

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м), внешний диаметр трубы (мм)

указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м), внешний диаметр трубы (мм)

указывается: количество (штук) запорной арматуры по разным диаметрам (мм)

указывается: есть/нет; требуют КР или не требуют КР; количество (при необходимости указываются технические характеристики) (штук)

указывается: есть или нет; дата установки (поверки); требует замены или не требует замены

указывается: есть/нет; из какого материала изготовлены; требуют КР или не требуют КР; длина (м), внешний диаметр трубы (мм), количество запорной арматуры

Пример заполнения граф

1.

Нижний Тагил, пос. Старатель, Выйская, 1А

1991, 30%

9

12520,4

9987,4

0

2533

5

170

ООО "Дом"

региональный оператор

сталь

не проводился

требуют КР; длина - 230, диаметр - 63

требуют КР; длина стояков - 1080, диаметр - 32; длина ответвлений - 380, диаметр - 20

задвижки - 1 штука, диаметр - 63; вентили - 350 штук, диаметр - 20

есть; требует КР; 1 штука

есть; установка - сентябрь 2005 года, поверка - сентябрь 2010 года; требует замены

есть; сталь; требуют КР; длина - 370, диаметр - 57, запорная арматура - 50 штук

Глава муниципального образования __________________ _________________

                                      (подпись)       (Фамилия И.О.)

                                                  М.П.

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Внутридомовые инженерные системы

Горячее водоснабжение

Водоотведение

Отопление

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Состояние разводящих магистралей

Состояние стояков, ответвлений от стояков в квартиру до первого запорного устройства

Состояние запорной арматуры, в том числе на ответвлении стояков в квартиру

Наличие общедомового прибора учета и его состояние

Состояние оборудования (в составе общего имущества) для приготовления и подачи горячей воды в распределительную сеть (теплообменников, бойлеров, насосных установок, терморегуляторов и иного оборудования)

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Количество, состояние и материал выпуска

Длина сборных трубопроводов, стояков, вытяжной части канализационного стояка

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Состояние разводящих магистралей

Состояние стояков, ответвлений от стояков в квартиру к отопительным приборам

Количество запорной и регулировочной аппаратуры, в том числе на ответвлении от стояков к отопительным приборам

Количество отопительных приборов в местах общего пользования (МОП) и помещениях, не имеющих отключающих устройств

Состояние оборудования домовых тепловых пунктов (повысительные насосные установки, оборудование химподготовки)

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м); внешний диаметр трубы (мм)

указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м); внешний диаметр трубы (мм)

указывается: количество (штук) запорной арматуры по разным диаметрам (мм)

указывается: есть или нет; дата установки (поверки); требует замены или не требует замены

указывается: наименование, количество и состояние каждого элемента

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: количество (штук), состояние, из какого материала изготовлены, диаметр (мм)

указывается: количество выпусков, тройников, длина труб (м)

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м), внешний диаметр трубы (мм)

указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м), внешний диаметр трубы (мм)

указывается: количество (штук) запорной арматуры по разным диаметрам (мм)

указывается: количество отопительных приборов (штук)

указывается: есть или нет, при необходимости, количество и характеристики имеющегося оборудования

Пример заполнения граф

сталь

не проводился

требуют КР; длина - 230, диаметр - 63

требуют КР; длина стояков - 1080, диаметр - 32, длина ответвлений - 380, диаметр - 20

задвижки - 2 штуки, диаметр - 63; вентили - 30 штук, диаметр - 20

есть; установка - сентябрь 2005 года, поверка - сентябрь 2010 года; требует замены

температурный регулятор жидкости (ТРЖ) - 1, требует замены; теплообменники - 5, требуют замены

чугун

не проводился

2 штуки, требуют замены, чугун, диаметр - 100

выпуски - 3 штуки, тройники - 160 штук, длина - 300

сталь

не проводился

требуют КР; длина - 2060, диаметр - 63

требуют КР; длина - 780, диаметр - 32

задвижки - 2 штуки, диаметр - 63; вентили - 30 штук, диаметр - 20

45 - МОП; 160 - помещения

оборудования нет

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Внутридомовые инженерные системы

Лифты

Газоснабжение

Электроснабжение

Внутренние ограждающие конструкции

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Состояние разводящих магистралей

Состояние стояков, ответвлений от стояков к газовым приборам

Количество и диаметр запорной арматуры на разводящих магистралях и ответвлениях

Материал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Состояние главного распределительного щита (ГРЩ), распределительных щитов (РЩ) и групповых щитов (ГЩ)

Состояние внутридомовых разводящих магистралей и стояков коммунального и квартирного освещения

Состояние ответвлений от этажных щитков и установочных и осветительных приборов коммунального освещения

Состояние сетей электропитания лифта

Состояние сетей и электрооборудования для обеспечения работы инженерных систем

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Состояние лифтовых шахт (приставных шахт)

Состояние машинных помещений

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м), внешний диаметр трубы (мм)

указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м), внешний диаметр трубы (мм)

указывается: количество запорной арматуры по разным диаметрам (мм)

указывается: из какого материала изготовлены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: количество щитов по видам и состояние

указывается: состояние, длина (м), сечение (мм)

указывается: состояние, длина (м), сечение (мм), количество и марка приборов

указывается: необходимость замены/ремонта. Технические данные по оборудованию из паспорта лифта

указывается: количество и характеристики сетей (включая средства автоматизации, аппаратуру управления и иное)

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается необходимость проведения КР

указывается необходимость проведения КР

Пример заполнения граф

сталь

не проводился

требуют КР; длина - 1501, диаметр - 76

требуют КР; длина стояков - 540, диаметр - 32; длина ответвлений - 100, диаметр - 32

задвижки - 5, диаметр - 63; вентили - 169, диаметр - 25

алюминий

не проводился

ГРЩ -1; РЩ - 5; ГЩ - 45. Все требуют замены

требуют замены; длина -2500, сечение - 6

требуют замены, длина - 1080, сечение - 4, 50 светильников

необходимость замены

количество всех элементов по маркам (типам) и при необходимости их характеристики

не проводился

требуют КР

требуют КР

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Лифты

Крыша

Лифтовое оборудование

Конструкция крыш из деревянных несущих конструкций

Конструкция крыш из железобетонных покрытий

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Состояние лифтового оборудования

Состояние элементов автоматизации и диспетчеризации

Состояние оборудования (устройств), необходимых для подключения к системам автоматизации (диспетчеризации)

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Тип

Состояние стропильных ног

Состояние мауэрлатов

Состояние обрешетки

Состояние теплоизоляции подкровельного (чердачного) перекрытия

Количество и состояние слуховых окон

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Состояние плит покрытия (лотковые)

Состояние плит покрытия (с мягким ковром покрытия)

Состояние теплоизоляции подкровельного (чердачного) перекрытия

Состояние стяжки для кровельного покрытия

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: необходимость проведения КР или необходимость замены

указывается: необходимость проведения КР или необходимость замены

указывается: необходимость проведения КР или необходимость замены

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

вентилируемая/невентилируемая

указывается: количество (штук) и состояние (штук)

указывается: длина (п. м) и необходимость замены (п. м)

указывается: состояние и процент замены от общей площади кровли

указывается: состояние, площадь (кв. м)

указывается: всего (штук), необходимость замены (штук)

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: состояние и количество (штук)

указывается: состояние и количество (штук)

указывается: состояние, площадь (кв. м)

указывается: состояние, площадь (кв. м)

Пример заполнения граф

не проводился

необходимость замены

необходимость замены

необходимость замены

не проводился

вентилируемая

всего - 18 штук, требуют замены - 10 штук

всего - 120 п. м, требует замены - 80 п. м

требует замены 40 процентов

требует замены, площадь 180 кв. м

всего - 4 штуки, требуют замены - 4 штуки

не проводился

ремонта не требуют, 18 штук

ремонта не требуют, 18 штук

требует замены, площадь - 250 кв. м

требует замены, площадь - 250 кв. м

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Крыша

Покрытие крыши

Система водоотвода

Надкровельные элементы

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Материал и состояние покрытия

Состояние примыканий

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Тип системы водоотвода

Состояние системы водоотвода (свесы, желоба, разжелобки, лотки)

Состояние водосточных труб и изделий (наружных и внутренних) (п. м)

Состояние систем внутреннего водоотвода

Количество и состояние люков (лазов) на кровлю, материал и состояние лестниц

Количество и состояние продухов, обеспечивающих вентиляцию

Количество и состояние колпаков на оголовках дымовентиляционных блоков и вентиляционных шахт

Состояние парапетов, брандмауэров, надстроек

Количество и состояние дымовентиляционных блоков (вентиляционных шахт)

Количество и состояние лифтовых шахт, расположенных на кровле

Состояние ограждений на чердачной кровле (снегозадержатели)

Количество и состояние лестниц между крышами разной высоты

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: тип материала, состояние, площадь (кв. м)

указывается: общее количество примыканий ко всем элементам (штук), необходимость ремонта (штук)

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: тип системы (наружный/внутренний)

указывается: необходимость замены, количество материала (п. м)

указывается: состояние, количество материала (п. м)

указывается: необходимость замены, материал и количество материала (п. м)

указывается: количество (штук) и необходимость ремонта

указывается: количество (штук) и необходимость ремонта

указывается: количество (штук) и необходимость ремонта

указывается: есть/нет, если есть - количество (штук) и необходимость ремонта

указывается: количество (штук) и необходимость ремонта

указывается: есть/нет, если есть - количество (штук)

указывается: есть/нет, если есть - необходимость замены (п. м)

указывается: есть/нет, если есть - необходимость замены (п. м)

Пример заполнения граф

не проводился

рубероид, требует замены, 500 кв. м

всего - 15 штук; требуют ремонта - 15 штук

не проводился

наружный

замена желобов, 50 п. м; замена лотков, 20 п. м

замена водосточных труб, 100 п. м

замена водосточных труб, пластик, 90 п. м

5 штук, проведение ремонта не требуется

20 штук, проведение ремонта не требуется

20 штук, проведение ремонта не требуется

нет

20 штук, проведение ремонта не требуется

нет

нет

нет

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Подвальные помещения

Фундамент

Наличие подвального помещения

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Площадь и состояние стен подвала

Площадь и состояние пола подвала

Состояние утепления стен и надподвальных перекрытий подвальных помещений

Состояние гидроизоляции стен и пола подвала

Количество и состояние технических помещений, в том числе дверей

Количество и состояние продухов

Количество и состояние подвальных окон

Количество и состояние приямков

Количество и состояние наружных дверей при спуске в подвал

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Тип фундамента

Состояние гидроизоляции

Площадь и состояние отмостки

Состояние дренажной системы

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

указывается: есть или нет

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: необходимость ремонта и площадь (кв. м)

указывается: необходимость ремонта и площадь (кв. м)

указывается: наличие утепления, необходимость ремонта и площадь (кв. м)

указывается: необходимость ремонта и площадь (кв. м)

указывается: количество технических помещений (штук), необходимость ремонта и площадь (кв. м), количество дверей (штук)

указывается: количество (штук), необходимость ремонта

указывается: количество (штук), необходимость ремонта

указывается: количество (штук), необходимость ремонта, площадь (кв. м)

указывается: количество (штук), необходимость ремонта

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: тип фундамента

указывается: необходимость ремонта, площадь (кв. м)

указывается: состояние и площадь отмостки (кв. м)

указывается: наличие, состояние и длина (п. м)

Пример заполнения граф

есть

не проводился

требуют ремонта, 500 кв. м

требует ремонта, 200 кв. м

утепления нет

требуют ремонта, 700 кв. м

всего помещений - 2, требует ремонта 1 помещение - 15 кв. м, 1 дверь

всего - 30 штук, требуют ремонта - 15 штук

подвальных окон нет

приямков нет

2 штуки, ремонта не требуют

не проводился

ленточный сборный

не требует ремонта

требует ремонта, 200 кв. м

дренажной системы нет

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Фасад

Год проведения последнего капитального ремонта (КР)

Материал

Фасад, не требующий утепления

Фасад, требующий утепления (в том числе к пунктам по фасаду, не требующему утепления)

Площадь и состояние фактурного слоя, включая архитектурные детали

Площадь и состояние облицовочной плитки

Состояние герметизации горизонтальных и вертикальных стыковых панелей

Количество и состояние окон (в составе общего имущества)

Количество и состояние входных наружных дверей

Количество и состояние балконов

Количество и состояние козырьков над входами

Количество и состояние козырьков над последними этажами

Количество и состояние пандусов у входов

Количество и состояние лестниц у входов

Наличие утепления

Состояние утепления, площадь утеплителя

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений

указывается: вид материала фасада

указывается: площадь (кв. м) и состояние фасада

указывается: наличие облицовочной плитки есть/нет; если есть - площадь (кв. м)

указывается: наличие стыков панелей (п. м) и состояние

указывается: количество окон (штук), состояние

указывается: количество входных наружных дверей (штук), состояние

указывается: количество балконов (штук), необходимость ремонта

указывается: количество козырьков (штук), необходимость ремонта

указывается: количество козырьков (штук), необходимость ремонта

указывается: количество пандусов, необходимость ремонта

указывается: количество лестниц (штук), материал, необходимость ремонта/замены

указывается: наличие/ отсутствие утеплителя фасада

указывается: необходимость утепления фасада, площадь (кв. м)

Пример заполнения граф

не проводился

крупно-стеновые панели

1500 кв. м, требует ремонта

нет

1200 п. м, требуют ремонта

35 штук, все требуют замены

5 штук, все требуют замены

24 штуки, все требуют ремонта

5 штук, все требуют ремонта

6 штук, все требуют ремонта

пандусов нет

5 штук, дерево, все требуют замены

утепления нет

необходимо утепление, 550 кв. м

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

Внешние (несущие) ограждающие стены			Перекрытия
Материал	Состояние несущих стен здания	Необходимость проведения дополнительного инструментального контроля	Материал	Количество и состояние перекрытий	Степень износа по данным инструментального контроля
116	117	118	119	120	121
указывается: из какого материала выполнена внешняя несущая стена дома	указывается: состояние стены, в том числе наличие деформаций, трещин	указывается: да/нет	указывается: из какого материала изготовлены	указывается: количество (штук), состояние перекрытий, в том числе наличие деформаций, трещин	указывается степень износа (процентов)
Пример заполнения граф
кирпич	удовлетворительное, не обнаружено	нет	дерево	25 штук, состояние - удовлетворительное, требуют усиления - 2	50