Приложение N 5. Типовая форма согласия представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 5
к постановлению
администрации
Тавдинского городского округа
от 18 ноября 2016 г. N 2128

                            ТИПОВАЯ ФОРМА

    согласия представителя субъекта персональных данных на обработку

                          персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

паспорт: серия __________________ номер _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

действующий на основании ________________________________________________

                           (реквизиты доверенности или иного документа,

_________________________________________________________________________

  подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

являясь представителем субъекта персональных данных

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. субъекта персональных данных) проживающего(ей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ______________ номер _____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

даю согласие  на обработку администрацией  Тавдинского  городского округа

(623950,   г. Тавда,   ул. Кирова,  118)   (далее  -  Оператор)  в  целях

персональных данных:

     1. Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство.

     2.  Прежние  фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения

(в случае изменения).

     3. Адрес регистрации и фактического проживания.

     4. Дата регистрации по месту жительства.

     5. Телефон.

     6.  Информация  о  паспорте  гражданина Российской Федерации (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан паспорт гражданина Российской Федерации) или

ином документе, удостоверяющем личность гражданина.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика.

     8.    Номер    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования.

     9.    Информация    о   паспорте  гражданина  Российской  Федерации,

удостоверяющем  личность  гражданина  Российской  Федерации  за пределами

Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан).

     10.  Информация  о  государственной  регистрации  актов гражданского

состояния.

     11.  Информация  о  владении  иностранными языками и языками народов

Российской Федерации.

     12.   Информация  об  образовании  (когда  и  какие  образовательные

учреждения    закончил,   номера  дипломов,  направление  подготовки  или

специальность по диплому, квалификация по диплому).

     13.    Информация   о  послевузовском  профессиональном  образовании

(наименование  образовательного  или научного учреждения, год окончания),

ученая    степень,  ученое  звание  (когда  присвоены,  номера  дипломов,

аттестатов).

     14. Информация о дополнительном профессиональном образовании.

     15.  Информация  о выполняемой работе с начала трудовой деятельности

(включая  военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность),  в том числе информация о замещаемой должности и последнем

месте государственной или муниципальной службы.

     16. Информация об общем трудовом стаже, стаже муниципальной службы.

     17.    Информация    о  классном  чине  федеральной  государственной

гражданской  службы,  гражданской  службы  субъекта Российской Федерации,

муниципальной    службы,  дипломатическом  ранге,  воинском,  специальном

звании, классном чине правоохранительной службы (кем и когда присвоены).

     18.  Информация  о  государственных наградах, иных наградах и знаках

отличия (кем награжден и когда).

     19.  Информация  о  степени  родства,  фамилиях,  именах, отчествах,

датах  рождения  близких  родственников  (отца, матери, братьев, сестер и

детей), а также супруга (супруги), бывшего супруга (супруги).

     20.  Информация  о местах рождения, местах работы и домашних адресах

близких  родственников  (отца,  матери, братьев, сестер и детей), а также

супруга (супруги), бывшего супруга (супруги).

     21. Информация о пребывании за границей (когда, где, с какой целью).

     22.  Информация  о близких родственниках (отец, мать, братья, сестры

и  дети),  а также супругах, в том числе бывших, постоянно проживающих за

границей  и  (или)  оформляющих  документы для выезда на постоянное место

жительства  в  другое  государство  (фамилия,  имя,  отчество,  с  какого

времени проживают за границей).

     23.  Информация  об  отношении  к  воинской обязанности, сведения по

воинскому  учету  (для  граждан,  пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих

призыву на военную службу).

     24. Информация о наличии (отсутствии) судимости.

     25.  Информация  о  допуске  к государственной тайне, оформленном за

период работы, службы, учебы (форма, номер и дата).

     26.  Информация  о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего

поступлению    на   муниципальную  службу  Российской  Федерации  или  ее

прохождению, подтвержденная заключением медицинского учреждения.

     27.  Информация  о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний

для   работы  с  использованием  сведений,  составляющих  государственную

тайну, подтвержденная заключением медицинского учреждения.

     28.  Сведения  о  доходах, о расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного  характера,  а также о доходах, о расходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи.

     29. Информация об отпусках и командировках.

     30.  Информация  о  прохождении аттестации и сдаче квалификационного

экзамена.

     31.  Информация  об  участии  в  конкурсных  процедурах, включении в

кадровый резерв.

     32. Информация о проведении служебных проверок.

     33.  Информация  о  наложении  дисциплинарных  взысканий,  их снятии

(отмене).

     34. Информация о поощрении.

     35. Информация о размере денежного содержания и иных выплат.

     36.  Информация,  содержащаяся в служебном контракте, дополнительных

соглашениях  к  служебному контракту (в трудовом договоре, дополнительных

соглашениях к трудовому договору).

     37.    Иная  информация,  содержащаяся  в  анкете,  личной  карточке

муниципального служащего (личной карточке работника).

     38. Фотография гражданина.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения   Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается

в рамках исполнения Оператором законодательства Российской Федерации.

     В   целях  исполнения  законодательства  о  муниципальной  службе  и

противодействия  коррупции  Оператор  имеет  право  осуществлять действия

(операции)  с персональными данными (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление  и  изменение),  извлечение,  использование, распространение,

предоставление,    доступ,    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение  и передачу их в налоговые, правоохранительные и иные органы,

а также в образовательные учреждения.

     Оператор вправе обрабатывать персональные данные

                 (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

посредством  внесения  их в электронную  базу данных,  включения в списки

(реестры)    и    отчетные    формы,     предусмотренные     документами,

регламентирующими деятельность Оператора.

     Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента его подписания.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие в любое время

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично  представителю Оператора и

зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

(подпись) (дата)