Приложение N 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотров зданий,
сооружений на территории
Волчанского городского округа

               Администрация Волчанского городского округа

 _______________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

                               АКТ N _____

                       ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)

                                            "___" _____________ 20 ___ г.

     Место проведения осмотра (адрес): __________________________________

_________________________________________________________________________

        (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,

                           проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  основании  распоряжения Администрации Волчанского  городского  округа

от _____________ 20 ___ года N _____ проведен осмотр здания (сооружения),

расположенного по адресу: _______________________________________________

принадлежащего __________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                        (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

            ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,

_________________________________________________________________________

   с указанием должности или документа, подтверждающего его полномочия)

     В результате проведения осмотра установлено: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено,

               производится запись "нарушений не выявлено")

Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:

_________________________________                     ___________________

       (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

_________________________________                     ___________________

       (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

С актом ознакомлен(а) ___________________

                           (подпись)

Копию акта получил(а) ___________________

                           (подпись)