Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Приём заявлений и выдача
документов о согласовании
перепланировки и (или) переустройства
жилого помещения" в новой редакции

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                        в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указывается: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона;

     для   представителя  физического  лица  указывается:  фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

         образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                           перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                               (права собственности,

_________________________________________________________________________

             договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 20__ г. по

"__" ________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по часов в ___ дни.

Обязуюсь:

-     осуществить    ремонтно-строительные   работы   в   соответствии  с

проектом (проектной документацией);

-       обеспечить     свободный     доступ     к     месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

-     осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие   на   переустройство   и   (или)   перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения.

По договору социального найма от

"___" _________ 20__ г. N ________ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                  переустраиваемое и (или) перепланируемое

_______________________________________________________ на ______ листах:

 жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                  заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3)  технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ___ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление**:

"___" _______________ 20__ г. ___________________ _______________________

          (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"___" _______________ 20__ г. ___________________ _______________________

          (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"___" _______________ 20__ г. ___________________ _______________________

          (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"___" _______________ 20__ г. ___________________ _______________________

          (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы, представленные на приеме "___" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления "___" ________________ 20___ г.

Выдана расписка в получении документов "___" _______________ 20___ г.

N _________________

                Расписку получил           "___" _______________ 20___ г.

                                               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

                                               __________________________

                                                       (должность)

                                               __________________________

                                                        (подпись)

                                     ____________________________________

                                          (Ф.И.О. должностного лица,

                                             принявшего заявление)

* Подписи   ставятся   в   присутствии   должностного  лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5

** При   пользовании  жилым  помещением  на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    - арендатором,   при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками)