Приложение. Заявка о перечислении денежных средств государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2016 году медицинскими учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения Свердловской области и Управлению здравоохранения Администрации города Екатеринбурга, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок...

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 декабря 2016 г. N 2255-п

                               Заявка

           о перечислении денежных средств государственным и

       муниципальным учреждениям здравоохранения на компенсацию

        расходов, связанных с оказанием в 2016 году медицинскими

     учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения

    Свердловской области и Управлению здравоохранения Администрации

   города Екатеринбурга, медицинской помощи гражданам Украины и лицам

      без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины,

   вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию

   Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат

     по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок,

          включенных в календарь профилактических прививок по

                         эпидемическим показаниям

    __________________________________________________________________

                  (наименование учреждения здравоохранения)

I. Сведения  об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без

гражданства,  постоянно  проживавшим  на  территории  Украины, вынужденно

покинувшим территорию

N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации				Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр. 9 + гр. 4 * гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10)
			Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программ) обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызов			X	X
2	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)*	случай госпитализации
	Терапия				X	X
	Хирургия				X	X
	Педиатрия				X	X
	Акушерство и гинекологиях				X	X
	Туберкулез		X	X
	Психиатрия		X	X
	Инфекция				X	X
	...
	Первичная медико-санитарная помощь	посещение
	Терапия				X	X
	Хирургия				X	X
	Педиатрия				X	X
	Акушерство и гинекология				X	X
	Туберкулез		X	X
	ВИЧ		X	X
	Психиатрия		X	X
	Венерология		X	X
	Наркология		X	X
	Инфекция				X	X
	...
4	Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6)	X	X	X	X	X

     *  Указываются  сведения  по  профилям  медицинской  помощи  (приказ

Минздрава  России  от 17.05.2012 N 555н "Об утверждении коечного фонда по

профилям  медицинской  помощи"  зарегистрирован  Минюстом  России 04 июня

2012 года, регистрационный N 24440).

     **  Указываются  сведения  по  видам высокотехнологичной медицинской

помощи  в  соответствии  с приказом Минздрава России от 10.12.2013 N 916н

"О      перечне    видов    высокотехнологичной    медицинской    помощи"

(зарегистрирован  Минюстом  России  25 декабря 2013 года, регистрационный

N 30804).

Сумма затрат составляет (_________________________) рублей ______ копеек.

                              (сумма прописью)

______________________________________________________ __________________

   (ФИО Руководителя учреждения здравоохранения)           (подпись)

                                                             М.П.

Дата "___" ___________ 2016 г.

Исполнитель ___________________            ______________________________

                 (Ф.И.О.)                   (телефон, электронная почта)

(присылать  Ляпиной К.А.  каб.303, тел.8-343-312-00-03 (933),  эл. адрес:

k.lyapina@egov66.ru)