Приложение N 2. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 8 декабря 2016 г. N 2303-п

                                Форма

         предоставления оперативной (ежемесячной) информации

      о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей,

                   оставшихся без попечения родителей

Территориальный отдел здравоохранения ____________ управленческого округа

Свердловской области, (Екатеринбург)

Дата отчета ___________________

N	Наименование медицинской организации	Общая численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, согласно помесячного распределения в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце	Плановые объемы нарастающим итогом	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев диспансеризации, переданных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
1.
2.
Всего по округу (по городу Екатеринбург)

1. Указать  причины  расхождений  плановыми  и   фактически  выполненными

показателями (если таковое будут иметь место);

2. Указать  причины различий между численностью прошедших диспансеризацию

и  количеством  случаев,  переданных  на оплату (если таковое будет иметь

место)

Руководитель теротдела

(Управления здравоохранения

Администрации г. Екатеринбурга ______________________________ ___________

                                  (должность)    (подпись)      (Ф.И.О.)

Должностное лицо,

ответственное за составление

отчетной формы                 ______________________________ ___________

                                  (должность)    (подпись)      (Ф.И.О.)

                               _____________________ "___" _____ 20__ год

                                 (номер контактного   (дата составления

                                      телефона)           документа)

 М.П.