Приложение 1

Приложение 1
к Положению
о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность главы
городского округа Первоуральск,
утвержденному решением
Первоуральской городской Думы
от 22 декабря 2016 года N 548

                                     В конкурсную комиссию

                                     по отбору кандидатур на должность

                                     Главы городского округа Первоуральск

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие  участвовать  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы городского округа Первоуральск.

     Обязуюсь  в  случае  избрания  на должность прекратить деятельность,

несовместимую   с  замещением  выборной  должности  главы  муниципального

образования.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения - ______________________ года,

                     (день, месяц, год)

     место рождения - ___________________________________________________

                       (указывается место рождения согласно паспорту или

________________________________________________________________________,

      документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

     адрес места жительства - ___________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса

                      (строения и т.п.) и квартиры)

     вид документа - ___________________________________________________,

                          (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                                гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                 (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

   или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации,

                дата выдачи, наименование или код органа,

_________________________________________________________________________

     (выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                             Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

ИНН - ___________________________________________________________________

          (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

     гражданство - _____________________________________________________,

     профессиональное образование - _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

_________________________________________________________________________

     организации, осуществляющей образовательную деятельность, года

             ее окончания и реквизитов документа об образовании

_________________________________________________________________________

                 и присвоенной квалификации, специальности)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

          (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

сведения об исполнении обязанностей депутата - __________________________

                                                (сведения об исполнении

_________________________________________________________________________

       обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

                     соответствующего представительного

_________________________________________________________________________

     (законодательного) органа, депутатом которого является кандидат)

сведения о судимости - __________________________________________________

                         (сведения о судимости кандидата в случае, если

                                      у кандидата имелась;

_________________________________________________________________________

 или имеется судимость если судимость снята или погашена, также сведения

                    о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

     Контактная информация для связи с кандидатом:

адрес для направления почты (писем, извещений): _________________________

________________________________________________________________________,

телефон: рабочий ____________________, сотовый _________________________,

электронная почта: _____________________________________________________.

"__" __________ 20__ года ________________________/ ____________________

         дата              (фамилия, имя, отчество  (подпись кандидата)

     Примечание.

     Заявление  заполняется  собственноручно,  представляется на бумажном

носителе.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом  или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно

содержать наименование субъекта Российской Федерации.

     В    строке   "вид  документа"  указывается  паспорт  или  документ,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.

     Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием  номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.