Приложение N 4. Акт внепланового осмотра зданий (сооружений)

Приложение N 4
к Положению
об обеспечении содержания
зданий и сооружений
муниципальных образовательных
организаций, подведомственных
Управлению образования администрации
Нижнетуринского городского округа,
обустройства прилегающих
к ним территорий

                                   Акт

                 внепланового осмотра зданий (сооружений)

____________________________                   "___" _________________ г.

     (населенный пункт)

Название зданий (сооружений) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Владелец (балансодержатель) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Этажность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характер и дата неблагоприятных воздействий _____________________________

_________________________________________________________________________

Результаты осмотра зданий (сооружений) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председателя

_________________________________________________________________________

Членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела осмотр _____________________________, пострадавших в результате

наименование зданий (сооружений)

неблагоприятных воздействий.

Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика   состояния  здания  (сооружения)  после   неблагоприятных

воздействий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  мерах  по  предотвращению развития  разрушительных  явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предлагаемые меры по ликвидации последствий  неблагоприятных воздействий,

сроки и исполнители

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

Члены комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________