Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
социальной поддержки в виде
социальной выплаты гражданам,
проживающим на территории
Тавдинского городского округа,
нуждающимся в прохождении
медицинской процедуры гемодиализа

                                       В администрацию Тавдинского

                                       городского округа

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       паспорт __________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (серия, номер, дата выдачи,

                                         наименование выдавшего органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  дополнительную меру социальной поддержки в

виде  социальной  выплаты  в  связи  с прохождением медицинской процедуры

гемодиализа.

     Медицинская процедура гемодиализа проводится с ____________________.

     Наименование    учреждения  здравоохранения,  в  котором  проводится

медицинская процедура гемодиализа (с указанием города) __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу перечислять социальную выплату на мой банковский счет ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (наименование банка, номер счета)

     Приложение:

     1. Копия паспорта - на _____ л. в 1 экз.

     2.  Справка  государственного  бюджетного учреждения здравоохранения

Свердловской    области  "Тавдинская  центральная  районная  больница"  о

прохождении  гражданином  медицинской  процедуры  гемодиализа с указанием

наименования  учреждения  здравоохранения,  которым  проводится процедура

- на _____ л. в 1 экз.

__________________________________ ______________________________________

              (дата)                              (подпись)