Приложение

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 5 октября 2016 г. N 1734-п

                               Форма

          регистрации ЭКГ, переданных дистанционным методом

N п/п

Дата

Время приема ЭКГ

ФИО пациента

Дата рождения

Адрес регистрации

Социальный статус

N полиса обязательного медицинского страхования

Наименование страховой медицинской организации

Учреждение, передавшее ЭКГ

ФИО, должность специалиста, передавшего ЭКГ

Предварительный диагноз (время установки)

Заключение (время установки)

Рекомендации врача