Приложение N 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение N 1
к Порядку проведения осмотров
зданий, сооружений на территории
Арамильского городского округа

              АДМИНИСТРАЦИЯ АРАМИЛЬСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                (наименование уполномоченного органа,

                         осуществляющего осмотр)

                                 АКТ N ____

                         ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)

                                                    "__" ________ 20__ г.

     Место проведения осмотра (адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должности, Ф.И.О. должностных лиц

                    уполномоченного органа, проводивших осмотр)

на основании распоряжения администрации Арамильского городского округа от

_________________ 20 __ года N _____ проведен осмотр здания (сооружения),

расположенного по адресу: _______________________________, принадлежащего

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. физического лица, индивидуального

               предпринимателя, наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

в присутствии: __________________________________________________________

                (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица, ответственного

              за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности

                     или документа, подтверждающего его полномочия)

     В результате проведения осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (описание выявленных нарушений, в случае если нарушений

         не установлено, производится запись "нарушений не выявлено")

Подписи должностных лиц, уполномоченного органа, проводивших осмотр:

_____________________________________                 ___________________

          (должность, Ф.И.О.)                              (подпись)

_____________________________________                 ___________________

          (должность, Ф.И.О.)                              (подпись)

С актом ознакомлен (а) ___________________

                          (подпись)

Копию акта получил (а) ___________________

                            (подпись)