Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Нижний Тагил
от 20 января 2017 г. N 107-ПА

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное
учреждение"

Решение руководителя МОУ                   Директору

__________________________________     __________________________________

__________________________________             (наименование МОУ)

"__" ________ 20__ _______________     __________________________________

                      (подпись)                    (ФИО директора)

                                       Фамилия, имя, отчество родителя

                                       (законного представителя) ребенка

                              Заявление

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                               (наименование МОУ)

моего ребенка ___________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

Дата рождения ребенка: "___" ________________ 20__ г.

     Место рождения ребенка: ___________________________________________;

     Адрес места жительства ребенка: ___________________________________.

     Родители (законные представители) ребенка:

     ФИО ________________________________________________________________

     Адрес места жительства: ___________________________________________.

     Контактный телефон: ________________________________________________

     ФИО ________________________________________________________________

     Адрес места жительства: ___________________________________________.

     Контактный телефон: ________________________________________________

     С  уставом  учреждения,  лицензией  на осуществление образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся, ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  _________________________  на

обработку    моих  и  моего  ребенка  персональных  данных,  указанных  в

заявлении,  а  также  их передачу в электронной форме по открытым каналам

связи    сети   Интернет  в  государственные  и  муниципальные  органы  и

долгосрочное  использование в целях предоставления образовательной услуги

согласно  действующего  законодательства.  Настоящее  согласие может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления об отзыве.

     С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен (а).

_____________________________________ ___________________________________

           (ФИО заявителя)                    (подпись заявителя)

Дата и время подачи заявления: "__" _____________ 20__ г. ______:________