Приложение 2. Заявление о признании нежилого помещения (здания) жилым помещением (зданием)

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                В ПМКУ "Управление капитального

                                строительства" ГО Первоуральск

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (собственник помещения или уполномоченное

                                им лицо, Ф.И.О., адрес места жительства)

                                  местонахождения организации, телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о признании нежилого помещения (здания)

                  жилым помещением (зданием)

Прошу ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных

"__" __________ 20__ г. ___________________/____________________________/

                       (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

     Перечень    сведений    и  документов,  которые  будут  получены  по

межведомственным запросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 20__ г. N _______

Расписку получил "__" _____________ 20__ г. _____________________________

                                                (подпись заявителя)

Инженер по ремонту _________________/___________________________________/

     (должность)    (подпись)                 (расшифровка подписи)