Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Каменска-Уральского
от 25.01.2017 N 41

                     В МБУ "Санаторий "Каменская здравница"

                     от _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество полностью)

                     ___________________________________________________,

                     проживающего по адресу: ____________________________

                     Конт. телефон: _____________________________________

                     Род занятий в настоящее время ______________________

                             Заявление

     В  соответствии  с  пп.  1 п. 4/ пп.  2 п. 4/  пп.  3  п. 4  (нужное

подчеркнуть)   Положения   об   оказании   отдельным  категориям  граждан

дополнительных  мер социальной поддержки по санаторно-курортному лечению,

утвержденного   решением   Городской   Думы   города  Каменска-Уральского

от   16.12.2015   N 515   (в   редакции   решения  Городской  Думы города

Каменска-Уральского  от 27.12.2016  N 69),  прошу предоставить бесплатное

стационарное   санаторно-курортное  лечение   в  муниципальном  бюджетном

учреждении "Санаторий "Каменская здравница".

     Приложения (отметить):

 /-\

 \-/ копия паспорта;

 /-\

 \-/ копия пенсионного удостоверения;

 /-\

 \-/ копия трудовой книжки;

 /-\

 \-/ медицинская справка государственного или  муниципального  учреждения

здравоохранения (формы N 070/у).

Подпись заявителя ___________________ "____" ______________20__ год.

Я, _____________________________________________________________________,

даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилия имя отчество,

дата  рождения,  паспортные  данные,  адрес  места  жительства, состояния

здоровья)   для   предоставления   бесплатного  стационарного  санаторно-

курортного   лечения  в  муниципальном  бюджетном  учреждении  "Санаторий

"Каменская здравница".

Подтверждаю,  что  не  имею  льгот  по  санаторно-курортному  лечению, не

являюсь  федеральным льготником, не имею льгот труженика тыла. Обязуюсь в

течение  10  дней  известить о наступлении обстоятельств, влекущих утрату

права на получение бесплатного стационарного санаторно-курортного лечения

в муниципальном бюджетном учреждении "Санаторий "Каменская здравница".

Подпись заявителя _______________________ /____________________________/

"______" ___________________ 20__ год.

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО:

от "_____" __________________ 20__ г. N _______

Специалист МБУ "Санаторий "Каменская здравница

___________________ (_________________________)