Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии из средств местного бюджета города Нижний Тагил

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении субсидий
из средств местного бюджета
некоммерческим организациям

Форма

                                   заявка

             ____________________________________________________

                  (полное наименование организации-заявителя)

                на предоставление субсидии из средств местного

                        бюджета города Нижний Тагил

     Прошу выделить субсидию в размере _____________________________ руб.

для возмещения  затрат в  связи с выполнением работ  (оказанием услуг) по

проекту ________________________________________________ "____________"

в период с ___________ по ___________ 20__ г.

     1. Цель получения субсидии:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Краткое   описание   проекта  с  обоснованием  необходимости  его

реализации с привлечением субсидии:

________________________________________________________________________.

     3. Календарный план выполнения работ (оказания услуг):

N	Наименование работ (услуг)	Сроки	Исполнитель

     4. Бюджет проекта:

     Общая сумма затрат на реализацию проекта

     Сумма собственных и (или) дополнительно привлеченных средств

N	Наименование расходов	Сумма затрат (руб.)	Собственные средства (руб.)	Субсидия (руб.)

     5.  Расчет суммы расходов на оплату услуг связи; оплату коммунальных

услуг,  подтвержденный  копиями  договоров на предоставление коммунальных

услуг и услуг связи, заверенных надлежащим образом.

     6.    Оценка    эффективности   и  ожидаемые  социальные  результаты

реализации проекта:

     7. К заявке прилагаются:

     -  выписка  из  Единого  государственного  реестра  юридических лиц,

полученная  не ранее 30 дней, предшествующих обращению за предоставлением

субсидии;

     - копия Устава;

     - справка о наличии расчетного счета у организации;

     - информационная карта участника конкурсного отбора.

Председатель "_______________________" ___________

              (наименование организации-заявителя)

___________________________________________

    (подпись)      (расшифровка подписи)

Дата: ______________ М.П.

(только для ТОС)

СОГЛАСОВАНО

Глава администрации ___________________ района

____________________________________________

    (подпись)      (расшифровка подписи)

Дата _____________ М.П.